改良GIK改善二尖瓣置換病人胰島素抵抗及臟器保護(hù)作用的研究.pdf

1、研究背景：
　　手術(shù)是治療心血管外科疾病的重要措施，而體外循環(huán)（extracorporealcirculation,ECC），又稱心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass,CPB）是心臟直視手術(shù)的必需前提條件。但是到目前為止，CPB仍然是對機(jī)體生理狀態(tài)影響最大的治療措施，由此帶來的臟器損傷和并發(fā)癥是心臟手術(shù)患者預(yù)后不良的主要原因之一。CPB不僅誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，還導(dǎo)致高血糖與高胰島素血癥，提示CPB可誘發(fā)急性胰

2、島素抵抗（IR）。如何在進(jìn)行CPB的同時，盡可能減輕和避免相關(guān)損傷的發(fā)生，一直是心臟外科領(lǐng)域的重要研究方向。葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）在心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用已有40余年歷史，各心臟中心使用GIK的方法和配方千差萬別，臨床效果不盡相同。本課題以CPB下二尖瓣置換（MVR）病人為研究對象，探討CPB是否可誘發(fā)IR，改良GIK對心臟及其他臟器功能是否存在保護(hù)作用及其機(jī)制如何，為圍CPB期臟器保護(hù)提供新線索。
　　目的：
　　1

3、.探討CPB下行MVR病人是否可出現(xiàn)急性IR以及改良GIK對其的作用；2.探討CPB下行MVR病人心臟及其他臟器功能的變化，及改良GIK對其的作用；
　　3.進(jìn)一步研究改良GIK對急性IR及多臟器功能的作用機(jī)制。
　　方法：
　　實(shí)驗(yàn)一：（1）選取我院心外科診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴或不伴關(guān)閉不全的患者40例，依隨機(jī)區(qū)組方法，利用計算機(jī)隨機(jī)號，由辦公班護(hù)士分成2組：GIK組21例，對照組19例。（2）GIK組在麻醉

4、誘導(dǎo)后即刻經(jīng)中心靜脈給予改良GIK（20％葡萄糖500ml，普通胰島素33U，10％氯化鉀30ml，60ml/h），對照組給予等量平衡鹽等速處理。（3）所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖檢測心臟功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）及肝、腎功能檢測等，經(jīng)胸正中切口入路，經(jīng)升主動脈根部和上、下腔靜脈插管建立CPB，按照規(guī)范化手術(shù)模式行MVR。（4）兩組分別于術(shù)前、麻醉后、CPB15min、開放升主動脈5min、CPB結(jié)束前、術(shù)后30min、6h、12h、2

5、4h采取動脈血樣，測定血糖、胰島素、乳酸，并利用HOMACalculatorv2.2計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IRI），分別于術(shù)前、CPB結(jié)束30min、術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、平均肺動脈壓（MPAP）、中心靜脈壓（CVP）。（5）計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x±SD）表示，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行T檢驗(yàn)，LSD方法進(jìn)行組間比較，P<0.05

6、為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)二：（1）選取我院心外科診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴或不伴關(guān)閉不全的患者40例，依隨機(jī)區(qū)組方法，利用計算機(jī)隨機(jī)號，由辦公班護(hù)士分成2組：GIK組21例，對照組19例。（2）全部患者于入手術(shù)室后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管(7F)。GIK組在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)中心靜脈給予改良GIK（20％葡萄糖500ml，普通胰島素33U，10％氯化鉀30ml，60ml/h），對照組給予等量平衡鹽等速處理。（3）所有患

7、者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖檢測心臟功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）及肝、腎功能檢測等，經(jīng)胸正中切口入路，經(jīng)升主動脈根部和上、下腔靜脈插管建立CPB，按照規(guī)范化手術(shù)模式行MVR。（4）兩組分別于術(shù)前、術(shù)后12h、24h采取動脈血樣，測定谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸同工酶（CK-MB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）、尿素氮（BUN）、肌酸（CR）水平，利用漂浮導(dǎo)管及連續(xù)心排量監(jiān)測儀測定心臟指數(shù)（C

8、I）、體循環(huán)阻力（SVR）、肺循環(huán)阻力（PVR），并于術(shù)前、術(shù)后24h、48h床旁經(jīng)胸超聲心動圖測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（5）計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x±SD）表示，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行T檢驗(yàn)，LSD方法進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)三：（1）選取我院心外科診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴或不伴關(guān)閉不全的患者40例，依隨機(jī)區(qū)組方法，利用計算機(jī)隨機(jī)號，由辦公班護(hù)士分成

9、2組：GIK組21例，對照組19例。（2）GIK組在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)中心靜脈給予改良GIK（20％葡萄糖500ml，普通胰島素33U，10％氯化鉀30ml，60ml/h），對照組給予等量平衡鹽等速處理。（3）所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖檢測心臟功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）及肝、腎功能檢測等，經(jīng)胸正中切口入路，經(jīng)升主動脈根部和上、下腔靜脈插管建立CPB，按照規(guī)范化手術(shù)模式行MVR。（4）兩組分別于術(shù)前、CPB15min、CPB結(jié)束前、術(shù)后24h

10、采取動脈血樣，測定腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、CRP、IL-1、IL-10、TNF-α水平，計算正性肌力藥物指數(shù)（IS）。（5）計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x±SD）表示，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行T檢驗(yàn)，LSD方法進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)一：圍術(shù)期兩組患者血糖、胰島素、乳酸均出現(xiàn)不同程度升高，其中，GIK組血糖CPB期高于對照組，術(shù)后低于對照組，GI

11、K組胰島素的含量CPB期及術(shù)后6h均高于對照組，血糖水平在術(shù)中也高于對照組，但峰值仍低于200mg/dl，但在術(shù)后6h、12h又顯著低于對照組；GIK組乳酸水平在整個觀察期均低于對照組，其中在CPB15min、CPB結(jié)束、術(shù)后30min、6h有顯著性差異（P<0.05）；圍術(shù)期兩組患者均出現(xiàn)明顯的IR，其中，GIK組患者胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IRI）在術(shù)后12h、24h明顯低于對照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)二：GIK組術(shù)后24h、術(shù)后

12、48h的CI較對照組顯著提高，GIK組術(shù)后24h、48h的SVR、PVR較對照組顯著降低（P<0.05），GIK組患者術(shù)后24h、48h的LVEF與對照組相比顯著升高（P<0.05，）；GIK組患者AST、CK、LDH、CK-MB術(shù)后12h、24h均低于對照組（P<0.05）；GIK組患者ALT、TBA術(shù)后12h、24h均低于對照組，其中ALT降低有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；GIK組患者BUN、CR術(shù)后12h、24h均低于對照組（P<

13、0.05）。實(shí)驗(yàn)三：糖皮質(zhì)激素水平GIK組CPB結(jié)束后及術(shù)后低于對照組，GIK組腎上腺素水平CPB結(jié)束后及術(shù)后高于對照組（P<0.05）；GIK組TNF-α、CRP、IL-1水平CPB結(jié)束后及術(shù)后高于對照組，GIK組IL-10水平CPB結(jié)束后及術(shù)后高于對照組（P<0.05）；GIK組術(shù)后應(yīng)用正性肌力藥少于對照組，其中術(shù)后24hIS顯著低于對照組（P<0.05）。
　　結(jié)論
　　CPB下MVR病人出現(xiàn)明顯的急性IR，改良GIK