急診冠狀脈搭橋術(shù)早期療效分析.pdf

1、冠心病是一種最常見的心臟病，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血管──冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，所以亦稱之為缺血性心臟病。隨著人們生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為嚴(yán)重危害中老年人生命的主要疾病。冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠心病的一

2、個常用而有效的手段，能夠有效改善心肌缺血、恢復(fù)心肌功能，緩解心絞痛，改善生活質(zhì)量，延長壽命。雖然隨著介入技術(shù)和溶栓治療的發(fā)展，使冠心病急性心梗的治療進(jìn)入了一個新的時代，但仍有相當(dāng)一部分危重的急性心肌梗死患者需行急診冠狀動脈搭橋方能挽救生命。
　　 急診冠脈搭橋（emergency/urgent coronary artery bypass grafting，ECABG)是相對于常規(guī)CABG而言，通常是指在急性心梗、或出現(xiàn)心梗后并

3、發(fā)癥、PCI意外，低心排、心源性休克等緊急情況下，數(shù)小時內(nèi)開始并完成冠脈搭橋術(shù)。根據(jù)ACC/AHA2004年的冠脈搭橋指南，ECABG的手術(shù)適應(yīng)癥有：(l)藥物不能控制的不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高的MI，伴有左主干或相當(dāng)于左主干明顯狹窄（近段LAD和LCX狹窄>70%）：(2)ST抬高的MI，其血管病變符合CABG并反復(fù)心絞痛發(fā)作或PCI失敗并反復(fù)心絞痛發(fā)作；(3)合并室壁瘤、室間隔穿孔及腱索斷裂出現(xiàn)心源性休克；(4)PCI失敗并伴有心

4、功能不穩(wěn)或MI的危險者。
　　 目前可供人們選擇的橋血管有乳內(nèi)動脈(internal mammary artery，IMA)、大隱靜脈（saphenous vein，SV）、橈動脈(radial artery，RA)，胃網(wǎng)膜右動脈(gastroepiploic artery，GEA)，右側(cè)乳內(nèi)動脈(right internal mammary artery，RIMA)和腹壁下動脈（inferior epigastricarter

5、y，IEA）等。其中最常用的是乳內(nèi)動脈(internal mammary artery，IMA)、大隱靜脈（saphenous vern，SV)。橋血管的通暢率決定著患者的遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量，國內(nèi)外報道，LIMA橋10年通暢率為90%～96%，SVG橋則為50%;大隱靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)低于動脈橋。
　　 因在緊急情況下施行ECABG手術(shù)，通常無法進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一般患者的血壓、血糖、血脂等因素控制欠佳，停用阿司匹林、氯吡

6、格雷等藥物的時間不足，并常合并肝腎功能不全、頸動脈粥樣硬化等疾病，因此手術(shù)風(fēng)險較一般CABG手術(shù)更高。
　　 目的：
　　 總結(jié)164例急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(emergency/urgent coronary artery bypassgrafting,ECABG)治療冠狀動脈狹窄患者的臨床經(jīng)驗，探討急診冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)指征、并發(fā)癥及圍術(shù)期處理方法。
　　 資料和方法：
　　 1．研究對象
　

7、　 廣東省人民醫(yī)院2004年2月～2009年1月期間164例急診冠狀動脈搭橋術(shù)(ECABG)患者。
　　 1.1入選標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①明確診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，反復(fù)心絞痛發(fā)作，藥物不能控制或效果不佳，心絞痛程度逐漸加重且頻繁；②年齡、性別不限；⑧入院后3天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)；④冠狀動脈造影術(shù)提示左主干明顯狹窄；⑤PCI失敗并伴有心功能不穩(wěn)或心肌梗塞可能；⑥冠心病合并室壁瘤、室間隔穿孔及腱索斷裂出現(xiàn)心源性休克

8、>　　 1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①非冠心病患者；②入院擇期行冠脈搭橋手術(shù)的患者。
　　 2．研究內(nèi)容
　　 2.1記錄164例急診冠脈搭橋術(shù)患者的性別、年齡、身高、體重、有無糖尿病、高脂血癥、高血壓等病史，既往有無腦血管意外、心血管手術(shù)史（既往搭橋史，既往瓣膜手術(shù)史和PCI手術(shù)史），有無心絞痛發(fā)作史，最近心絞痛發(fā)作時間，心絞痛分型，有無心律失常史，冠狀動脈造影結(jié)果提示冠脈病變數(shù)目（左主干有無病變、前降支、回旋支、

9、右冠系統(tǒng)病變情況），是否合并瓣膜病，術(shù)前有無肺動脈高壓，手術(shù)前后LVEF值、術(shù)前術(shù)后肌酐值(Cr)、術(shù)前術(shù)后左心室舒張末期容積(LVDd)、術(shù)前術(shù)后肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，術(shù)前術(shù)后中心靜脈壓(CVP)，手術(shù)方式（體外循環(huán)與非體外循環(huán)，停跳與不停跳），體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間，手術(shù)應(yīng)用血管橋的數(shù)目（動脈橋和靜脈橋），有無合并瓣膜置換手術(shù)。
　　 2.2記錄手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（如新發(fā)房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停、心包填

10、塞、切口感染、肺炎、肺栓塞、抗凝并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、圍手術(shù)期心梗、敗血癥及多器官功能衰竭等），病人生存率。
　　 2.3各項資料以(X±S)或百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用SPSS13.0軟件包，對LVEF、LVDd、CVP，Cr及PCWP等指標(biāo)采用配對t檢驗方法，P　　 3．方法和步驟
　　 3.1164例急診冠狀動脈搭橋術(shù)患者中，有123例是在非體外循環(huán)下進(jìn)行搭橋術(shù)，41例是在體外循環(huán)支

11、持下行搭橋術(shù)（其中32例在心臟停跳后手術(shù)，9例在體外循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)）。
　　 3.2常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取左側(cè)大隱靜脈(SVG)備用。取胸骨正中切口進(jìn)入，鋸開胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)備用。
　　 3.3在LAD上找出冠脈狹窄部位，越過該處先行LIMA-LAD吻合，吻合完畢后打水未見血液漏出，測血流量滿意。依次用SVG吻合病變血管遠(yuǎn)端，然后將SVG與主動脈吻合。對病情穩(wěn)定，搬動心臟過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，則

12、先將SVG與主動脈吻合，再依次吻合病變血管遠(yuǎn)端。
　　 3.4部分患者合并瓣膜病變或術(shù)前心功能較差，需行主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)并開機支持。對合并瓣膜病者，阻斷主動脈，先將SVG與前降支以外的病變血管遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合，然后行瓣膜置換，再將LIMA與LAD行端一側(cè)吻合。一般在開放主動脈，半阻斷下完成SVG的近端吻合。
　　 3.5待患者生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，順利撤除體外循環(huán)，仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無出血點及仔細(xì)止

13、血，逐層止血并關(guān)胸。
　　 結(jié)果：
　　 通過對術(shù)前術(shù)后各項指標(biāo)（Cr，PCWP，CVP與LVDd）進(jìn)行比較，P　　 本組患者合并糖尿病62例，高血壓

14、86例，高脂血癥104例，腦血管意外11例，心肌梗死史115例，最近發(fā)生心肌梗死143例。冠脈左主干病變或合并左主干病變83例，前降支系統(tǒng)148例，回旋支系統(tǒng)140例，右冠系統(tǒng)141例。本組合并左室室壁瘤12例，肺動脈高壓41例，二尖瓣狹窄（MS)1例，二尖瓣關(guān)閉不全(MI)85例，主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)36例，三尖瓣關(guān)閉不全(TI)54例。術(shù)前肌酐異常70例。本組患者中，有41例在體外循環(huán)支持下進(jìn)行搭橋術(shù)（其中：32例在心臟停跳后手

15、術(shù)，9例在體外循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)），體外循環(huán)時間為72-519 min，升主動脈阻斷時間為21-330min;另有123例是在非體外循環(huán)下進(jìn)行搭橋術(shù)。圍術(shù)期使用主動脈內(nèi)氣囊反搏裝置(IABP)77例（其中：術(shù)前植入70例，術(shù)中植入3例，術(shù)后植入4例）：術(shù)中同期行主動脈瓣(AV)手術(shù)5例，二尖瓣(MV)手術(shù)12例，三尖瓣(TV)手術(shù)12例，左心室(LV)室壁瘤切除修補術(shù)12例，室間隔(VSD)修補術(shù)10例。術(shù)后ICU使用腎上腺素46例，

16、去甲腎上腺素28例，再次開胸止血術(shù)16例，術(shù)后發(fā)生低心排46例，圍術(shù)期心梗2例，新發(fā)AF:40例，新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯3例，心跳驟停或室顫26例，心包填塞15例，肢體切口感染9例，胸部切口感染9例，敗血癥3例，持續(xù)昏迷多于24小時II例，卒中2例，氣管切開4例，輔助通氣超過24小時60例，肺炎26例，腎衰44例，抗凝并發(fā)癥6例，胃腸道并發(fā)癥13例，多系統(tǒng)衰竭10例。圍術(shù)期死亡22例，占13.4%，康復(fù)出院142例。
　　 結(jié)論：