微創(chuàng)小切口治療單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折.pdf

1、后交叉韌帶(posteriorcruciateligament,PCL)起自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面止于脛骨平臺正后方關(guān)節(jié)面下1cm的脛骨溝內(nèi)，是膝關(guān)節(jié)主要的靜力穩(wěn)定因素，承載85～100％的后移力量，是膝關(guān)節(jié)后直向最重要的靜力穩(wěn)定裝置。后交叉韌帶通常被認為分為兩束：前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束。兩束在股骨和脛骨止點面積基本相等，在實質(zhì)部前者大約比后者粗2倍，在功能上，根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲的角度，兩束具有不同的緊張模式。前外側(cè)束在屈膝時較緊張，伸膝時較松弛，后

2、內(nèi)側(cè)束則相反。膝關(guān)節(jié)在屈伸活動中，脛、股骨之間的距離、活動中心不斷變化，依賴于不同纖維束處于不同的工作狀態(tài)，纖維發(fā)生不同程度的扭轉(zhuǎn)，使PCL不斷調(diào)節(jié)長度和緊張度，從而在各個屈膝角度都能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。后交叉韌帶的強度是前交叉韌帶的1.5～2倍，因此受較大暴力才能致傷，提示后交叉韌帶損傷多發(fā)生于高強度、高對抗性運動外傷和交通傷。通常認為運動傷中最常見的創(chuàng)傷機制是過屈傷，它更容易造成單一后交叉韌帶斷裂。受傷時暴力直接作用于脛骨近端，使脛骨突

3、然向后半脫位，脛骨平臺后緣與髁間窩頂壁間發(fā)生撞擊，可截斷后交叉韌帶。由于PCL實質(zhì)部從股骨到脛骨逐漸變細，故臨床多見脛骨附著區(qū)實質(zhì)部撕裂或脛骨止點撕脫骨折。后交叉韌帶損傷的診斷主要通過仔細的采集病史和?？撇轶w，結(jié)合X線、CT及MRI等影像學檢查。受傷時膝關(guān)節(jié)的位置、負重狀態(tài)、受力的大小，是直接的外部的損傷，還是間接的由患者的動量造成的損傷，以及受傷后肢體的位置都是很重要的。后交叉韌帶損傷最準確的物理檢查包括：后抽屜試驗、Lachman試

4、驗、股四頭肌主動活動試驗、反向軸移試驗以及脛骨外旋試驗。X線對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折具有診斷價值，特別是在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上可見脛骨后緣有一小骨片上移，高出脛骨關(guān)節(jié)面。而X線片無骨折征象時，應(yīng)行核磁共振（MRI）檢查，因其對PCL損傷的診斷具有特異性，以免漏診，延誤治療。
　　后交叉韌帶損傷的治療可能是膝關(guān)節(jié)外科目前最有爭議的課題，主要由于對這種損傷的自然病程不清楚。傳統(tǒng)來講，大多數(shù)作者建議對單純后交叉韌帶撕裂采用非手術(shù)治療，例如

5、臥床休息、石膏或支具固定等保守方案，認為采取非手術(shù)治療科達到主觀和客觀都滿意的效果。近來，越來越多的觀點主張對于PCL附著區(qū)撕脫性骨折及合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)盡早手術(shù)治療，由于本體感覺位于股骨端，韌帶實質(zhì)部完整，復(fù)位后將有良好的愈合能力以及遠期療效。手術(shù)治療一般在損傷后1～2周進行，此時疼痛性關(guān)節(jié)內(nèi)反應(yīng)已消退，并且患者已恢復(fù)全部的活動范圍和部分的力量。傳統(tǒng)手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，需顯露膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)、血管,手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜,術(shù)后

6、恢復(fù)慢。近年來，越來越多的醫(yī)師嘗試通過關(guān)節(jié)鏡固定交叉韌帶撕脫骨塊，其中前交叉韌帶脛骨止點的縫合取得較好的效果，被廣泛應(yīng)用，而后交叉韌帶由于脛骨止點蔓狀附著于脛骨溝內(nèi)，與后關(guān)節(jié)囊聯(lián)系緊密，撕脫移位后，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位異常困難，往往復(fù)位不全，殘留PCL松弛問題。我們采用膝后內(nèi)側(cè)倒L形小切口入路治療此類病人23例，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌間隙進入，避開重要神經(jīng)血管，顯露后交叉韌帶脛骨止點附著區(qū)，確切復(fù)位后行螺釘、可吸收釘或鋼絲固定，牢靠固定撕脫骨

7、塊，術(shù)后管型石膏固定患膝于30°屈膝位，術(shù)后第二天即開始股四頭肌等長收縮鍛煉，6周后解除石膏外固定，進行關(guān)節(jié)主動活動和CPM功能鍛煉，第8周開始逐漸負重行走。術(shù)后2.5～6個月均獲骨性愈合，平均4個月經(jīng)骨折塊一期愈合，關(guān)節(jié)功能明顯改善。無關(guān)節(jié)感染、骨不連、骨折移位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。由此，我們總結(jié)經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路簡便、快捷、安全、手術(shù)創(chuàng)傷小，可較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
　　該入路的不足在于受限制的膝關(guān)節(jié)探查，因此術(shù)前