乳腺癌淋巴引流途徑及內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床研究.pdf

1、上世紀(jì)80年代初發(fā)表的乳腺癌治療的長期隨訪結(jié)果表明擴大根治術(shù)不能提高病人的長期生存率和無病生存率，導(dǎo)致擴大根治術(shù)在臨床上幾乎被廢棄。至今乳腺癌的分期和治療多僅依據(jù)腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)。內(nèi)乳淋巴結(jié)病理狀態(tài)和腋窩淋巴結(jié)同樣是乳腺癌病人重要的預(yù)后指標(biāo)，也是輔助治療的重要依據(jù)之一，但20多年來內(nèi)乳淋巴結(jié)病理狀態(tài)在臨床上常被忽視，而缺乏直接的內(nèi)乳淋巴結(jié)病理狀態(tài)，可使腋窩淋巴結(jié)(-)/內(nèi)乳淋巴結(jié)(-)升期為腋窩淋巴結(jié)(-)/內(nèi)乳淋巴結(jié)(+)而導(dǎo)致病人

2、接受不必要的化療或放療，亦可使腋窩淋巴結(jié)(-)/內(nèi)乳淋巴結(jié)(+)降期為腋窩淋巴結(jié)(-)/內(nèi)乳淋巴結(jié)(-)而失去了化療或放療的機會。對內(nèi)乳區(qū)的放療應(yīng)針對內(nèi)乳區(qū)有轉(zhuǎn)移的病人，但目前缺乏簡便獲取內(nèi)乳淋巴結(jié)供病理確診的手術(shù)方式，僅依據(jù)腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)確定的治療方案，難免存在治療過度或不足而不能到達(dá)個體化治療的目的。在前哨淋巴結(jié)的概念引入乳腺癌的外科治療后，內(nèi)乳淋巴結(jié)的病理狀態(tài)在乳腺癌治療、預(yù)后中的價值再次受到關(guān)注；乳腺淋巴引流的理論是在尸體上

3、注射核素(非生理條件)的基礎(chǔ)上獲得的，而前哨淋巴結(jié)活檢須在活體上進(jìn)行，當(dāng)以核素示蹤法定位前哨淋巴結(jié)時，示蹤劑注射不同部位其內(nèi)乳區(qū)核素聚集點(熱點)的出現(xiàn)率有較大差別，加之對內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢缺乏簡便的手術(shù)入路，導(dǎo)致了對該區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢的爭議。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢假陰性的發(fā)生表明現(xiàn)有乳腺淋巴引流理論存在不足，解決這些問題，需要重新認(rèn)識乳腺淋巴系統(tǒng)解剖和生理功能。本研究用淋巴閃爍顯像動態(tài)觀察乳腺淋巴引流途徑，觀察乳腺淋巴管解剖，探索簡便獲取內(nèi)乳

4、淋巴結(jié)的手術(shù)入路，確定腋窩、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)病理狀態(tài)，對動態(tài)觀察所見乳腺淋巴引流途徑進(jìn)行驗證，探討乳腺淋巴管解剖的特點。 實驗方法和主要結(jié)果 1.乳腺癌淋巴引流途徑的臨床觀察 133例乳腺癌病人接受核素示蹤劑聯(lián)合注射法：取99mTc-Dx2mCi/1.5ml平均注射于腫瘤周圍12、3、6、9點的腺體實質(zhì)內(nèi)和腫瘤被覆的皮下共5點；另取2mCi99mTc-Dx平均注射于腫瘤相應(yīng)部位的健側(cè)乳腺腺體內(nèi)實質(zhì)和皮下。33例病人接

5、受皮下注射法：取99mTc-Dx2mCi/1.5ml注射到與腫瘤相同象限的乳暈區(qū)皮下，取2mCi/1.5ml99mTc-Dx注射至健側(cè)相同部位的乳暈皮下。動態(tài)觀察乳腺淋巴引流途徑。以首先出現(xiàn)的核素聚集點或與淋巴管相連的核素聚集點或同時出現(xiàn)的腋窩外核素聚集點以及唯一出現(xiàn)的核素聚集點均為前哨淋巴結(jié)，并體表定位。 結(jié)果：①99mTc-Dx能迅速顯示淋巴管和淋巴結(jié)。除1例乳腺內(nèi)側(cè)皮下的淋巴管環(huán)繞乳暈引流到腋窩外，乳腺淋巴均直接向腋窩或內(nèi)

6、乳區(qū)引流。②聯(lián)合注射法僅顯示內(nèi)乳區(qū)淋巴引流途徑患側(cè)12.0％、健側(cè)5.3％(P＜0.05)，患側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴引流總的顯像率47.3％、健側(cè)為25.6％(P＜0.01)；僅顯示腋窩區(qū)淋巴引流患側(cè)為37％、健側(cè)54.8％(P＜0.01)，腋窩引流總的顯像率患側(cè)76.7％、健側(cè)75.2％(P＞0.05)。示蹤劑皮下注射法僅顯示內(nèi)乳區(qū)淋巴引流患側(cè)12.1％、健側(cè)3％(P＜0.05)，總的內(nèi)乳區(qū)淋巴引流顯像率患側(cè)33.3％、健側(cè)18.2％(P＜0.

7、05)；僅顯示腋窩區(qū)淋巴引流患側(cè)為54.5％、健側(cè)60.6％(P＞0.05)，腋窩淋巴引流總的顯像率患側(cè)75.8％、健側(cè)78.8％(P＞0.05)。③兩側(cè)乳腺淋巴引流途徑一致的有43例(25.9％)。④乳腺任何部位的淋巴均可引向內(nèi)乳區(qū)(外上象限為37.1％，內(nèi)上象限為50％，其他象限內(nèi)乳區(qū)淋巴引流為48.7％)，乳腺內(nèi)側(cè)淋巴也可引流到腋窩。乳腺淋巴引流可直接流向鎖骨下、鎖骨上和肝臟。⑤腋窩區(qū)首先出現(xiàn)的核素濃聚點體表定位顯示均位于低位腋窩

8、淋巴結(jié)(Ⅰ組，胸大肌外側(cè)緣和第二肋骨的交匯點周圍)。 2.切除內(nèi)乳淋巴結(jié)的技術(shù)探討 2.1經(jīng)肋間隙內(nèi)乳(前哨)淋巴結(jié)活檢的探討 159例乳腺癌病人均接受不同術(shù)式的根治術(shù)+經(jīng)肋間隙內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)中測量胸骨外緣距胸廓內(nèi)動脈的距離和肋軟骨間隙的寬度，記錄內(nèi)乳淋巴結(jié)的部位。結(jié)果①胸廓內(nèi)動脈距胸骨外緣的距離第1、2、3、4肋間隙分別為10.45±4.43mm，11.26±3.19mm，9.15±3.70mm，4.55

9、±3.50mm，向下逐漸靠近胸骨外側(cè)緣。②肋軟骨間隙的寬度在第1、2、3、4肋間隙分別為14.03±4.00mm，16.35±3.89mm，14.05±4.33mm，10.26±3.58mm。③159例乳腺癌共切除內(nèi)乳淋巴結(jié)450枚，內(nèi)乳淋巴結(jié)位于胸廓內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)者42.4％，外側(cè)者50.7％，前方為6.9％。159例乳腺癌病人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者41例，其中無腋窩淋巴轉(zhuǎn)移而僅有內(nèi)乳淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移8例。內(nèi)乳淋巴結(jié)常見的轉(zhuǎn)移部位依次是第2、1、3

10、肋間隙。④共進(jìn)行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢59例，1例前哨淋巴結(jié)位于第4肋間隙，因肋間隙狹窄未成功。58例成功的有11例內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)陽性，成功預(yù)測內(nèi)乳淋巴鏈狀態(tài)。⑤7例損傷壁胸膜，1例切斷胸廓內(nèi)動脈。術(shù)后無氣胸、出血、胸部疼痛等并發(fā)癥。無因接受經(jīng)肋間隙內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢而延長住院時間的病例。 2.2胸腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈清掃的臨床研究 選擇腫瘤位于乳房內(nèi)側(cè)或中央?yún)^(qū)，或腋窩淋巴結(jié)大于或等于N2,腫瘤侵及皮膚或胸肌，或前哨淋巴結(jié)探測顯示核素

11、聚集內(nèi)乳淋巴結(jié)，共26例。單腔通氣使患側(cè)肺萎陷。于右側(cè)第3、5、7肋間隙或左側(cè)第3、4、6肋間隙分別置入腔鏡、內(nèi)鏡分離鉗和超聲刀，切除內(nèi)乳淋巴鏈。結(jié)果①20例右側(cè)和2例左側(cè)乳腺癌病人腔鏡下成功切除內(nèi)乳淋巴鏈。另4例因局部解剖因素未行腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈清掃。②22例中8例內(nèi)乳淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，其中1例內(nèi)乳淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移而腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移和1例縱膈壁胸膜廣泛轉(zhuǎn)移。共清除101枚內(nèi)乳淋巴結(jié)。內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈切除時間43.6±9.3min。③1例發(fā)生術(shù)后短

12、期低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧好轉(zhuǎn)，1例并發(fā)胸腔積液。無出血、肺損傷、肺不張及肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥。 3.腋窩微小淋巴結(jié)在乳腺癌分期中的作用 127例無選擇連續(xù)的乳腺癌不同根治性手術(shù)清除的腋窩脂肪組織依靠觸摸和目測尋找淋巴結(jié)后，把腋窩脂肪組織切薄片浸泡于溶脂液6h-12h后，取出置于自制淺箱玻璃板上檢出乳白色的微小淋巴結(jié)。微小淋巴結(jié)HE染色病理檢查，免疫組化法測其ER、PR和CK。結(jié)果①以觸摸和目測共檢出淋巴結(jié)2483枚(19.

13、55枚±7.95枚/例)；腋窩組織經(jīng)溶脂液浸泡后檢出1mm-6mm的淋巴結(jié)879枚(6.92枚±5.31枚/例)，其中3mm以下的淋巴結(jié)781枚。②使每例腋窩淋巴結(jié)數(shù)量增加到(26.47枚±9.69枚)，7例病人的pN改變，其中4例pN0升為pN1，2例pN1升為pN2，1例pN2升為pN3。③微小淋巴結(jié)HE染色及CK、ER、PR免疫組化檢查結(jié)果不受影響。 4.乳腺癌內(nèi)乳腋窩區(qū)淋巴引流途徑的臨床觀察 通過對181例乳腺癌

14、病人進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃和內(nèi)乳淋巴結(jié)的活檢或清掃，分析腋窩、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果①75例cN0腋窩有核素“熱點”病人的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢均成功。②181例乳腺癌病人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有49例，乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率27.07％，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的9例，其轉(zhuǎn)移率為4.97％。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的104例，占57.6％，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.5％。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4枚的有64例，其中內(nèi)乳轉(zhuǎn)移的有34

15、例，占53％。③單因素分析腋窩淋巴結(jié)pN0、pN1、pN2、pN3時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為11.69％、15.38％、35.71％和64.86％，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增加，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨之升高(χ2=33.492，P=0.000)。④腫瘤位于外上象限內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例(23.5％)，外下象限者3例(21.4％)，內(nèi)上象限者9例(31％)，內(nèi)下象限者1例(11.1％)，中央?yún)^(qū)者10例(43.5％)，乳房外側(cè)者2例(22.2％)，內(nèi)側(cè)

16、者4例(66.7％)，位于乳暈上方者3例(20％)，乳暈下方者0例，腫瘤占據(jù)整個乳房者1例。乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位于乳腺外側(cè)、中部和內(nèi)側(cè)無顯著相關(guān)性(χ2=1.663，P=0.267)，但腫瘤位于內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)時內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高。⑤多因素分析腫瘤部位、直徑大小、組織病理學(xué)和腋窩、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(χ2=15.686，10.516，12.622，9.638；P=0.001，0.007，0.0060，0.002，)。⑥用

17、偏相關(guān)分析內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素與內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。 結(jié)論 1.淋巴閃爍顯像顯示乳腺淋巴引流是直接引向腋窩或內(nèi)乳區(qū)，內(nèi)乳區(qū)是乳腺腋窩外最重要的引流區(qū)域，主要接受乳腺實質(zhì)的淋巴引流。 2.前胸壁肋間隙應(yīng)用解剖學(xué)研究表明經(jīng)肋間隙入路內(nèi)乳(前哨)淋巴結(jié)活檢是可行的，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高的特點。 3.溶脂法能簡便地檢出腋窩微小淋巴結(jié)，有助于淋巴結(jié)的精確分期，為治療方案的設(shè)計和預(yù)后的判斷提供依據(jù)。