乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中分子診斷及臨床病理學(xué)研究.pdf

1、目前，腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移仍是乳腺癌患者最重要的預(yù)后判斷指標(biāo)。傳統(tǒng)的方法是進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃(Axillary Lymph Node Dissection，ALND)以獲得腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，從而對乳腺癌患者進(jìn)行分期和制定治療方案。然而ALND可造成患者上肢水腫、疼痛、手臂運(yùn)動功能受損和肩部僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已逐漸被前哨淋巴結(jié)活檢(Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB)所替代。許多研究表明，前哨

2、淋巴結(jié)(Sentinel Lymph Node，SLN)可以準(zhǔn)確地預(yù)測早期乳腺癌患者的腋窩狀態(tài)。若SLN為陰性，則高度提示其他腋窩淋巴結(jié)未被累及，患者無需接受進(jìn)一步的腋窩手術(shù)。這樣既可以使患者避免ALND所帶來的傷害，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；若SLN為陽性，可在術(shù)中即行ALND，避免二次手術(shù)。
　　 作為一項(xiàng)新興技術(shù)，SLN在乳腺癌中的應(yīng)用仍存在諸多問題，如SLN術(shù)中及術(shù)后病理檢測的最優(yōu)方法、SLN具體的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、對導(dǎo)管原

3、位癌(DuctalCarcinoma In Situ，DCIS)或?qū)Ч茉话┌槲⒔?Ductal Carcinoma In situ withMicroinvasion，DCIS-MI)患者是否常規(guī)行SLNB、以及如何有效地預(yù)測乳腺癌是否具有高SLN轉(zhuǎn)移潛能等。本課題針對以上方面展開研究與討論，全文共分為三部分。
　　 第一部分乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中分子診斷臨床實(shí)用性研究
　　 目的：(1)探討GeneSearchTM乳

4、腺淋巴結(jié)檢測試劑盒(以下簡稱GeneSearch)在中國人群乳腺癌患者中的臨床實(shí)用性。(2)探討One Step Nucleic AcidAmplification(一步核酸擴(kuò)增法，以下簡稱OSNA)檢測試劑盒在中國人群乳腺癌患者中的臨床實(shí)用性。
　　 方法：(1)選取復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年2～6月行SLNB的乳腺癌患者88例，術(shù)中送SLN分別行術(shù)中細(xì)胞印片(Intraoperative Imprint Cytology

5、，IIC)和GeneSearch檢測。以術(shù)后連續(xù)切片結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算GeneSearch檢測方法的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及其與連續(xù)切片結(jié)果的總體符合率，同時(shí)與術(shù)中細(xì)胞印片的結(jié)果進(jìn)行比較分析，評價(jià)GeneSearch檢測在中國人群乳腺癌SLN診斷中的價(jià)值。(2)選取復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年3～7月行SLNB的乳腺癌115例，術(shù)中送SLN分別行IIC和OSNA檢測，以術(shù)后連續(xù)切片的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算OSNA檢測方法的

6、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及其與連續(xù)切片結(jié)果的總體符合率，同時(shí)與IIC的結(jié)果進(jìn)行比較分析，評價(jià)OSNA檢測在中國人群乳腺癌SLN術(shù)中診斷中的價(jià)值。
　　 結(jié)果：(1)GeneSearch研究結(jié)果：①88例入組乳腺癌患者年齡28～79歲，平均年齡57歲，中位年齡60歲。6例DCIS均未發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移。12例DCIS-MI中有2例發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移類型均為宏轉(zhuǎn)移。66例浸潤性導(dǎo)管癌(InvasiveDuctal Ca

7、rcinoma，IDC)中18例發(fā)生SLN宏轉(zhuǎn)移，4例發(fā)生微轉(zhuǎn)移。1例浸潤性小葉癌、2例Paget病及1例實(shí)性乳頭狀癌SLN均為陰性。②88例乳腺癌患者共成功檢出225枚SLN，平均2.6枚/人。63例患者未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，19例患者出現(xiàn)SLN宏轉(zhuǎn)移，4例患者為SLN微轉(zhuǎn)移，2例患者SLN中出現(xiàn)孤立腫瘤細(xì)胞(Isolated Tumor Cells，ITCs)；陰性SLN數(shù)為189枚(其中5枚為ITCs)，宏轉(zhuǎn)移27枚，微轉(zhuǎn)移9枚；③G

8、eneSearch結(jié)果顯示陰性SLN為189枚，陽性SLN為36枚；陰性患者數(shù)65例，陽性患者數(shù)23例。GeneSearch對宏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測敏感度為96.3％(26/27)，對微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測敏感度為55.6％(5/9)。對于5枚ITCs淋巴結(jié)，GeneSearch檢測出2枚為陽性。④基于淋巴結(jié)數(shù)目，GeneSearch與術(shù)后連續(xù)切片的總體符合率為95.6％(215/225，95％可信區(qū)間：91.7‰97.7％)，其敏感度為86.

9、1％(3l/36；95％可信區(qū)間：69.7％～94.8％)，特異性為97.4％(184/189；95％可信區(qū)間：93.6％～99.0％)，陽性預(yù)測值為86.1％(31/36；95％可信區(qū)間：69.7％～94.8％)，陰性預(yù)測值為97.4％(184/189；95％可信區(qū)間：93.6％～99.0％)；基于患者數(shù)目，GeneSearch與術(shù)后連續(xù)切片的總體符合率為93.2％(82/88；95％可信區(qū)間：85.2％～97.2％)，其敏感度為84

10、.0％(21/25；95％可信區(qū)間：63.1％～94.7％)，特異性為96.8％(61/63；95％可信區(qū)間：88.0％～99.4％)，陽性預(yù)測值為91.3％(21/23；95％可信區(qū)間：70.5％～94.7％)，陰性預(yù)測值為93.8％(61/65；95％可信區(qū)間：84.2％～98.0％)。無論基于淋巴結(jié)數(shù)目還是患者數(shù)目，GeneSearch的檢測結(jié)果與術(shù)后連續(xù)切片結(jié)果比較均顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為1.000和0.684)，提示Ge

11、neSearch能達(dá)到與術(shù)后連續(xù)切片相似的診斷效果。⑤GeneSearch與術(shù)后連續(xù)切片診斷不一致淋巴結(jié)的分析顯示，共10(4.4％)枚淋巴結(jié)診斷不一致。其中5(2.2％)枚為“假陽性”，其中2枚術(shù)后連續(xù)切片診斷為ITCs；5(2.2％)枚為“假陰性”，其中4枚術(shù)后連續(xù)切片診斷為微轉(zhuǎn)移。⑥基于淋巴結(jié)數(shù)，GeneSearch檢測方法與IIC總體敏感度的對比顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(86.1％vs72.2％，P=0.039)。⑦SLN轉(zhuǎn)移類型與CK

12、19(γ=-0.830，P=0.000)及mammaglobin(γ=-0.830，P=0.000)的Ct值存在顯著負(fù)相關(guān)性，即轉(zhuǎn)移灶越大相應(yīng)Ct值越小。(2)OSNA研究結(jié)果：①115例入組乳腺癌患者年齡24～80歲，平均年齡50歲，中位年齡50歲。12例DCIS及11例DCIS-MI均未發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移；83例IDC中18例發(fā)生SLN宏轉(zhuǎn)移，7例發(fā)生微轉(zhuǎn)移；其他類型乳腺癌中僅一例黏液腺癌發(fā)現(xiàn)SLN宏轉(zhuǎn)移。②115例乳腺癌患者共成功檢出

13、370枚SLN，平均3枚/每人。89例患者SLN陰性(其中包括1例ITCs)，19例患者SLN為宏轉(zhuǎn)移，7例為微轉(zhuǎn)移；因59枚SLN重量<100 mg未接受OSNA檢測，故僅311枚SLN納入統(tǒng)計(jì)。其中陰性SLN275枚(其中4枚為ITCs)，宏轉(zhuǎn)移25枚，微轉(zhuǎn)移11枚。③OSNA結(jié)果顯示24枚SLN為(++)，11枚SLN為(+)，4枚SLN為[+(I)]，272枚SLN為(-)。④基于淋巴結(jié)數(shù)目，OSNA法與術(shù)后連續(xù)切片的總體符合率

14、為95.2％(296/311，95％可信區(qū)間：91.6％～96.9％)，其敏感度為83.3％(30/36；95％可信區(qū)間：66.5％～93.0％)，特異性為96.7％(266/275；95％可信區(qū)間：93.7％～98.4％)，陽性預(yù)測值為76.9％(30/39；95％可信區(qū)間：60.3％～88.3％)，陰性預(yù)測值為97.8％(266/272；95％可信區(qū)間：95.0％～99.1％)；基于患者數(shù)目，OSNA法與術(shù)后連續(xù)切片的總體符合率為8

15、7.8％(101/115；95％可信區(qū)間：80.1％～92.9％)，其敏感度為80.8％(21/26；95％可信區(qū)間：60.0％～92.7％)，特異性為89.9％(80/89；95％可信區(qū)間：81.2％～95.0％)，陽性預(yù)測值為70.0％(21/30；95％可信區(qū)間：50.4％～84.6％)，陰性預(yù)測值為94.1％(80/89；95％可信區(qū)間：86.2％～97.8％)。無論是基于淋巴結(jié)數(shù)目或是患者數(shù)目，OSNA方法的檢測結(jié)果與術(shù)后連續(xù)

16、切片結(jié)果對比均顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.607和0.424.)，提示OSNA方法能達(dá)到與術(shù)后連續(xù)切片相似的診斷效果。⑤共15(4.8％)枚診斷不一致淋巴結(jié)，其中6(1.9％)枚為“假陰性”，9(2.9％)枚為“假陽性”。11枚可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移癌灶的“分布誤差”所致。⑥基于淋巴結(jié)數(shù)目，OSNA檢測方法與IIC總體敏感度的對比未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(83.3％vs83.3％，P=0.267)。
　　 結(jié)論：(1)GeneSearch

17、用于SLN術(shù)中診斷可以達(dá)到滿意的效果，并具有組織利用度高、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，但在其臨床應(yīng)用中仍面臨一些尚待解決的問題，有待于進(jìn)一步臨床研究數(shù)據(jù)的支持。(2)OSNA用于SLN術(shù)中診斷亦可達(dá)到滿意的效果，也具有組織利用度高、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，它還可以區(qū)分微轉(zhuǎn)移和宏轉(zhuǎn)移。但在其臨床應(yīng)用中仍面臨一些尚待解決的問題，有待于進(jìn)一步的臨床研究。(3)GeneSearch與OSNA具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但均可有效地診斷SLN，可作

18、為SLN傳統(tǒng)病理診斷方法的有益補(bǔ)充。
　　 第二部分乳腺癌導(dǎo)管原位中前哨淋巴結(jié)活檢臨床價(jià)值的研究
　　 目的：(1)研究乳腺DCIS中SLNB的臨床價(jià)值。(2)研究DCIS-MI中SLNB的臨床價(jià)值。
　　 方法：研究對象來源于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌SLN研究數(shù)據(jù)庫(2005～2011年)。隨機(jī)抽取85例DCIS及60例DCIS-MI。其中20例(8例為DCIS，12例為DCIS-MI)還進(jìn)行了GeneSea

19、rch檢測。評價(jià)145例DCIS和DCIS-MI患者腫瘤大小、組織學(xué)分級、臨床表現(xiàn)、鉬靶表現(xiàn)、是否伴有壞死、雌孕激素受體狀態(tài)等臨床病理參數(shù)，分析這些參數(shù)與SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)及轉(zhuǎn)移類型的相關(guān)性，分析DCIS及DCIS-MI患者中SLNB的意義。
　　 結(jié)果：(1)85例DCIS均為女性患者。發(fā)病年齡23～84歲，平均發(fā)病年齡50歲，中位發(fā)病年齡51歲。腫瘤最大徑0～6 cm，平均1.4 cm。共成功摘取241枚SLN，平均每個(gè)患者摘除

20、3枚SLN。僅一例(1.2％)患者顯示出一枚微轉(zhuǎn)移的SLN，對該患者術(shù)中行ALND，其15枚腋窩淋巴結(jié)均為陰性。另有11例患者還進(jìn)行了ALND，無一例發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。(2)60例DCIS-MI均為女性患者。發(fā)病年齡30～81歲，平均發(fā)病年齡52歲，中位發(fā)病年齡53歲。腫瘤最大徑0～5.5 cm，平均2.4 cm。兩例患者(3.3％)發(fā)現(xiàn)SLN宏轉(zhuǎn)移。另有兩例患者的SLN發(fā)現(xiàn)ITCs。12例患者還

21、進(jìn)行了ALND，無一例發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析亦未發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。(3)GeneSearch檢測結(jié)果顯示8例DCIS均為陰性結(jié)果，12例DCIS-MI中有2例為陽性結(jié)果。該結(jié)果與連續(xù)切片的結(jié)果完全一致。
　　 結(jié)論：(1)DCIS及DCIS-MI患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，不建議將SLNB作為單純DCIS患者和DCIS-MI的常規(guī)治療方法。(2)選擇性地對一些術(shù)前診斷為DCIS的患者行SLNB是必要的。但目前尚無肯定

22、的危險(xiǎn)因素用來指示何種術(shù)前診斷的DCIS會在術(shù)后發(fā)現(xiàn)浸潤性癌，因此究竟選擇哪些DCIS患者接受SLNB還有待我們進(jìn)一步的研究。(3)對于腫塊較大、組織學(xué)級別高、H&E上呈現(xiàn)多灶微浸潤灶或出現(xiàn)脈管侵犯的DCIS-MI患者可能需要進(jìn)行SLNB，但還需要大樣本量長期隨訪資料的支持。(4)DCIS或DCIS-MI患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常為微轉(zhuǎn)移或ITCs，其臨床價(jià)值還有待進(jìn)一步的研究。
　　 第三部分乳腺癌中αB-晶體蛋白、半乳凝素-7的

23、表達(dá)及其與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究
　　 目的：通過檢測各種SLN轉(zhuǎn)移類型乳腺癌原發(fā)灶及SLN轉(zhuǎn)移灶中αB-晶體蛋白(αB-crystallin)及半乳凝素-7(Galectin-7)的表達(dá)，分析兩者與乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。
　　 方法：收集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2005～2009年具有完整臨床病理資料及隨訪資料的乳腺癌患者174例，所有患者均行SLNB，組織學(xué)類型均為浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊類型。收集其乳腺癌原發(fā)灶的石

24、蠟包埋組織、相應(yīng)正常乳腺石蠟包埋組織及宏轉(zhuǎn)移病例SLN石蠟包埋組織；將石蠟包埋組織制作成組織芯片，免疫組化檢測αB-crystallin及Galectin-7的表達(dá)。
　　 結(jié)果：(1)174例乳腺癌均為女性患者，發(fā)病年齡28～85歲，平均發(fā)病年齡51歲，中位發(fā)病年齡51歲。腫瘤最大徑0～5.5 cm，平均2.2 cm。174例患者共摘取484枚SLNs，平均每個(gè)患者摘除3枚SLN。其中，宏轉(zhuǎn)移組患者96例，微轉(zhuǎn)移組患者23例，

25、無轉(zhuǎn)移組患者55例(其中包括5例ITCs)。(2)αB-crystallin的表達(dá)情況：①96例宏轉(zhuǎn)移患者中共59例(61.4％)為陽性表達(dá)。23例微轉(zhuǎn)移患者中8(34.8％)例顯示為弱陽性。無轉(zhuǎn)移組中12例(21.8％)顯示為弱陽性；②轉(zhuǎn)移(包括宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移)組αB-crystallin的陽性率顯著高于無轉(zhuǎn)移組(χ2=18.045，P=0.000)。宏轉(zhuǎn)移組αB-crystallin的陽性率顯著高于無轉(zhuǎn)移組(χ2=22.056，P=

26、0.000)；隨著乳腺癌組織學(xué)級別的升高，αB-crystallin蛋白的陽性率也逐步升高，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.306，P=0.026)。③68例宏轉(zhuǎn)移病例的SLN轉(zhuǎn)移癌排入組織芯片。αB-crystallin蛋白在轉(zhuǎn)移灶的陽性率顯著高于原發(fā)灶(86.8％vs61.4％，χ2=12.631，P=0.000)。(3)Galectin-7的表達(dá)情況：①三類不同SLN轉(zhuǎn)移類型組間Galectin-7的胞質(zhì)陽性率未顯示出明顯的差異(χ

27、2=2.398，P=0.301)，而Galectin-7的核陽性率顯著不同。轉(zhuǎn)移(包括宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移)組Galectin-7的核陽性率顯著低于無轉(zhuǎn)移組(χ2=6.959，P=0.008)。分層統(tǒng)計(jì)顯示宏轉(zhuǎn)移組Galectin-7核陽性率顯著低于無轉(zhuǎn)移組(χ2=8.882，P=0.030)。②隨著乳腺癌組織學(xué)級別的升高，Galectin-7的核陽性率在逐步降低，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.732，P=0.000)。③HER2過表達(dá)組及

28、三陰性組的Galectin-7核陽性率低于腔面A型和腔面B型組。④共68例宏轉(zhuǎn)移病例的SLN轉(zhuǎn)移癌排入組織芯片。Galectin-7蛋白在SLN轉(zhuǎn)移灶中胞質(zhì)表達(dá)的陽性強(qiáng)度顯著高于乳腺癌原發(fā)灶(強(qiáng)陽性病例：54.4％vs35.4％，χ2=9.433，P=0.007，精確概率法)。Galectin-7核陽性率顯著低于相應(yīng)宏轉(zhuǎn)移組原發(fā)癌的核陽性率(17.6％vs45.8％，χ2=14.063，P=0.000)。
　　 結(jié)論：(1)αB

29、-crystallin在乳腺癌轉(zhuǎn)移組腫瘤原發(fā)灶的陽性率顯著高于無轉(zhuǎn)移組，而宏轉(zhuǎn)移組SLN轉(zhuǎn)移灶αB-crystallin的陽性率又顯著高于原發(fā)灶的陽性率，說明αB-crystallin在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了積極的作用，可作為臨床判斷乳腺癌惡性程度、轉(zhuǎn)移和預(yù)后的重要參考指標(biāo)。(2)隨著乳腺癌組織學(xué)級別的升高，αB-crystallin的陽性率也逐步升高。而隨著組織學(xué)級別的升高，本組病例又顯示出SLN的陽性率隨之升高的趨勢，由此也說明α

30、B-crystallin的高表達(dá)可能與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。(3)Galectin-7在各轉(zhuǎn)移類型組之間的胞質(zhì)陽性率未顯示出明顯的差異表達(dá)，而其核是否陽性對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有提示意義。轉(zhuǎn)移組Galectin-7的核陽性率顯著低于無轉(zhuǎn)移組，分層統(tǒng)計(jì)宏轉(zhuǎn)移組Galectin-7的核陽性顯著低于為無轉(zhuǎn)移組。在宏轉(zhuǎn)移組，其SLN轉(zhuǎn)移癌的核陽性率又顯著低于相應(yīng)原發(fā)癌灶。說明早期核內(nèi)表達(dá)的Galectin-7可能是乳腺癌進(jìn)展的負(fù)性調(diào)控因子，而Galec