燒傷膿毒癥血漿生物標(biāo)志物的臨床研究及護(hù)理對(duì)策分析.pdf

1、成功救治嚴(yán)重?zé)齻颊叩年P(guān)鍵,在于準(zhǔn)確診斷燒傷傷情的基礎(chǔ)之上進(jìn)行有效的早期液體復(fù)蘇,也在于早期及時(shí)診斷燒傷膿毒癥并給予準(zhǔn)確合理的抗生素治療,以及積極的清除創(chuàng)面壞死組織、覆蓋創(chuàng)面和促進(jìn)創(chuàng)面愈合再生。但在燒傷傷情判斷方面,臨床上對(duì)于燒傷深度的判斷難免會(huì)存在主觀因素影響,相關(guān)的輔助設(shè)備在臨床上的應(yīng)用也受到一定限制。在燒傷病情監(jiān)測(cè)方面,雖存在針對(duì)某一特定器官的生物標(biāo)志物可以輔以判斷該器官功能損傷情況,但尚缺少可以綜合判斷燒傷后全身各器官細(xì)胞損傷程

2、度的直接指標(biāo)。在燒傷膿毒癥診斷方面,由于燒傷膿毒癥本身具有進(jìn)展速度快、病死率極高、早期的臨床表現(xiàn)輕微且缺乏特異性的特點(diǎn),再加上臨床微生物培養(yǎng)存在耗時(shí)長(zhǎng)、受多重因素影響陽(yáng)性率低等限制,準(zhǔn)確并且及時(shí)的診斷膿毒癥仍是臨床治療所面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。在膿毒癥生物標(biāo)志物的相關(guān)研究中,降鈣素原(procalcitonin,PCT)被認(rèn)為是最具前景的生物標(biāo)志物,但由于不能有效區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,不足以作為膿毒癥的單獨(dú)判斷

3、指標(biāo)。因此,加強(qiáng)對(duì)燒傷、特別是燒傷膿毒癥的生物標(biāo)志物的相關(guān)研究,對(duì)于燒傷救治具有重要的臨床價(jià)值。
　　考慮到血漿循環(huán) DNA作為組織、細(xì)胞損傷的直接反映,有潛力成為燒傷傷情、病情及預(yù)后的有效生物標(biāo)志物。在以往的燒傷臨床研究中也發(fā)現(xiàn)血漿循環(huán) DNA的升高程度與燒傷的原因、燒傷面積以及與臨床結(jié)局緊密相關(guān)的住院時(shí)間密切相關(guān),但這些研究缺少對(duì)循環(huán)核酸釋放持續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察,缺少與燒傷傷情、重要器官功能狀況、燒傷預(yù)后的綜合分析。作為細(xì)菌核糖體R

4、NA的高度保守基因,16S rDNA在患者血漿中的動(dòng)態(tài)變化,有助于人們從動(dòng)態(tài)的角度了解燒傷膿毒癥的病理生理過程,可以快速的掌握患者的感染情況。血漿循環(huán)DNA與血漿16S rDNA兩相結(jié)合,可分別代表機(jī)體組織細(xì)胞的破壞情況與病原菌核酸釋放情況,理論上對(duì)于膿毒癥的發(fā)生發(fā)展具有良好的提示意義。另外,組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展為更為廣泛的篩選生物標(biāo)志物提供了堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。應(yīng)用iTRAQ技術(shù)篩選燒傷膿毒癥發(fā)病前后的差異表達(dá)蛋白,為從蛋白分子層面甄選出更

5、加靈敏的早期生物標(biāo)志物、進(jìn)一步完善燒傷膿毒癥的綜合性早期診斷標(biāo)準(zhǔn)提供臨床和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　本研究分為四部分:
　　1.血漿循環(huán)DNA水平在燒傷后的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義
　　2.血漿16S rDNA在燒傷膿毒癥早期診斷中的臨床意義
　　3.燒傷膿毒癥血漿蛋白生物標(biāo)志物的初步篩選
　　4.燒傷膿毒癥早期診斷相關(guān)的護(hù)理對(duì)策分析
　　1.方法:
　　納入燒傷面積大于30％的燒傷患者60例,作為病例組,其

6、中并發(fā)膿毒癥17例,最終死亡11例;另納入體檢健康者49例,作為健康對(duì)照組。采集病例組燒傷后1~3、4~7、8~14、15~21 d血漿標(biāo)本共200份。另采集健康對(duì)照組血漿標(biāo)本49份。
　　1.1.應(yīng)用PicoGreen熒光染料法及real-time PCR的方法,分別通過直接檢測(cè)血漿雙鏈DNA水平、特異擴(kuò)增血漿β-actin基因,對(duì)燒傷后四個(gè)階段的血漿循環(huán)DNA的動(dòng)態(tài)水平進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)。對(duì)照健康對(duì)照組血漿循環(huán)DNA水平,并結(jié)合燒傷

7、傷情、APACHEⅡ評(píng)分、MODS、相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床結(jié)局,分析燒傷后血漿循環(huán) DNA水平的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律,及其在燒傷傷情判斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后的臨床意義。
　　1.2.應(yīng)用real-time PCR的方法,對(duì)燒傷后四個(gè)階段的血漿16SrDNA基因的動(dòng)態(tài)水平進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)。結(jié)合診斷為燒傷膿毒癥的17例病例,分析燒傷患者血漿16S rDNA在燒傷膿毒癥早期診斷及預(yù)后中的臨床意義。
　　1.3.應(yīng)用iTRAQ技術(shù)對(duì)四例患者膿

8、毒癥發(fā)病前后的8份血漿標(biāo)本進(jìn)行蛋白組學(xué)分析,篩選差異表達(dá)的蛋白。
　　1.4.燒傷膿毒癥的易感因素分析及其早期診斷相關(guān)的護(hù)理對(duì)策分析
　　2.結(jié)果:
　　2.1.在燒傷傷情判斷方面,入院時(shí)患者血漿循環(huán)DNA水平與APACHEⅡ評(píng)分、BSA、燒傷指數(shù)存在十分顯著的正相關(guān)(P<0.01)。在病情監(jiān)測(cè)方面,不同BSA分組的燒傷患者血漿循環(huán)DNA水平呈現(xiàn)不同的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律,各階段水平與MODS(P<0.01)及多項(xiàng)臨床與實(shí)驗(yàn)室

9、指標(biāo)顯著相關(guān)(P<0.05)。臨床結(jié)局的 ROC曲線分析顯示,入院時(shí)血漿基因β-actin水平聯(lián)合病情評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分、MODS)、燒傷情況(BSA、Ⅲ度燒傷面積、燒傷指數(shù)),六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合AUC為0.985,高于任一單項(xiàng)指標(biāo),并具有92.7%的靈敏度與100%的特異度。
　　2.2.膿毒癥組血漿16S rDNA在燒傷后1-3天、4-7天的水平均顯著高于健康對(duì)照組與非膿毒癥組。燒傷患者200份血漿標(biāo)本16S rDNA水平與

10、MODS呈顯著正相關(guān)(P<0.01),并與凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血鈉、血尿素氮存在顯著相關(guān)關(guān)系(P<0.05);膿毒癥組69份血漿標(biāo)本16S rDNA水平與PCT有顯著正相關(guān)(P<0.01)。在燒傷膿毒癥的診斷方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA與PCT聯(lián)合做ROC曲線分析得AUC為0.857,靈敏度和特異度分別為85.7%和81.3%。在燒傷膿毒癥的預(yù)后方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA、PCT、血漿β-actin三

11、者聯(lián)合做ROC曲線分析得AUC為0.946,靈敏度和特異度分別為100%和75%。
　　2.3.對(duì)四例燒傷患者并發(fā)膿毒癥前后的血漿差異表達(dá)蛋白進(jìn)行分析,iTRAQ技術(shù)共鑒定到509個(gè)蛋白質(zhì),其中四例患者差異表達(dá)的蛋白數(shù)量分別為64、62、77、48,并在補(bǔ)體及凝血級(jí)聯(lián)通路中具有高度富集傾向。對(duì)四例患者差異表達(dá)蛋白的交集做等級(jí)聚類分析得到兩個(gè)蛋白,即過氧化物還原酶-2(Prx-2)及肽聚糖識(shí)別蛋白2(Peptidoglycan re

12、cognition protein2, PGLYRP2)。
　　2.4.燒傷膿毒癥早期診斷中相關(guān)的護(hù)理對(duì)策根據(jù)對(duì)本研究納入的17例燒傷膿毒癥病例資料分析,結(jié)合前三章研究結(jié)果與文獻(xiàn)分析,燒傷膿毒癥的危險(xiǎn)因素包括:燒傷傷情嚴(yán)重、機(jī)體免疫功能低下、存在有創(chuàng)性治療因素等,燒傷后3-6天是燒傷膿毒癥發(fā)生的高危時(shí)間。護(hù)理對(duì)策包括有效控制院內(nèi)感染,通過對(duì)燒傷患者創(chuàng)面及各系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)對(duì)燒傷膿毒癥早期識(shí)別,規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集流程,建立燒傷

13、膿毒癥的循證護(hù)理模式等方面。
　　3.結(jié)論:
　　3.1.在血漿循環(huán)DNA的定量方法方面,PicoGreen熒光定量與real-time PCR定量方法結(jié)果存在顯著相關(guān),前者因具有直接、全面、經(jīng)濟(jì)、快速的特點(diǎn),可替代后者作為基礎(chǔ)血漿循環(huán)DNA定量研究的標(biāo)準(zhǔn)。在燒傷傷情診斷方面,血漿循環(huán)DNA水平、尤其是燒傷后1-3天的血漿β-actin基因水平,可客觀反映燒傷后細(xì)胞病理?yè)p傷程度,可在一定程度上輔助判斷燒傷傷情。在燒傷病情病情

14、監(jiān)測(cè)方面,患者血漿循環(huán) DNA水平的動(dòng)態(tài)變化,有望作為燒傷后機(jī)體組織器官受損的程度指標(biāo)與恢復(fù)指標(biāo)。在判斷燒傷預(yù)后方面,血漿循環(huán) DNA水平雖不足以作為判斷燒傷預(yù)后的單獨(dú)生物標(biāo)志物,但綜合血漿β-actin基因水平、APACHEⅡ評(píng)分、MODS、BSA、Ⅲ度燒傷面積、燒傷指數(shù)六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行 ROC分析,靈敏度與特異度均優(yōu)于各項(xiàng)單一指標(biāo),對(duì)燒傷預(yù)后具有較好的提示意義。
　　3.2.在病情監(jiān)測(cè)方面,燒傷患者血漿16S rDNA的動(dòng)態(tài)變

15、化,可反映不同燒傷面積、不同臨床結(jié)局、膿毒癥與非膿毒癥分組患者不同的感染高危發(fā)生期的特點(diǎn)。另外,對(duì)于血培養(yǎng)持續(xù)陰性的膿毒癥疑似患者,血漿16S rDNA作為一過性菌血癥的證據(jù),可輔助其臨床確診工作。在燒傷膿毒癥的早期診斷方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA與 PCT聯(lián)合可作為膿毒癥早期診斷的輔助指標(biāo)。在燒傷膿毒癥的預(yù)后方面,燒傷后1-3天的血漿16S rDNA、PCT、血漿β-actin水平三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合,對(duì)燒傷膿毒癥的預(yù)后判斷效果

16、較好。
　　3.3.本研究應(yīng)用iTRAQ技術(shù)對(duì)四例燒傷患者并發(fā)膿毒癥前后的血漿差異表達(dá)蛋白進(jìn)行分析,共鑒定到509個(gè)蛋白質(zhì),其中四例患者差異表達(dá)的蛋白數(shù)量分別為64、62、77、48。綜合GO富集分析及差異蛋白的等級(jí)聚類分析,著重分析了極具膿毒癥生物標(biāo)志物潛力的蛋白Prx-2及PGLYRP2,但其在膿毒癥病理生理機(jī)制中的具體作用,仍需后期在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上、結(jié)合膿毒癥的病理生理的研究進(jìn)展進(jìn)一步的深入研究。
　　3.4.護(hù)理