二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的臨床分析.pdf

1、目的：二尖瓣的正常工作需要二尖瓣裝置各組成結(jié)構(gòu)的密切配合才能完成，任何導(dǎo)致上述組成部分破壞的原因均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣成形術(shù)通過修復(fù)二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)，恢復(fù)二尖瓣單向閥的作用，達(dá)到良好的血流動(dòng)力學(xué)效果，較之二尖瓣置換術(shù)，可以更好地保留左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，并且可以減少術(shù)后抗凝的相關(guān)并發(fā)癥及感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率，患者的遠(yuǎn)期生存率更高。本文通過總結(jié)43例二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料，討論二尖瓣成形術(shù)的臨床適應(yīng)證、手術(shù)方式

2、的選擇及影響手術(shù)療效的主要因素。 方法：回顧性分析2004年3月～2008年8月二尖瓣成形術(shù)43例，男26例，女17例，年齡52.71±15.10（3～82）歲，其中小于14歲者2例。術(shù)前心功能程度（NYHA標(biāo)準(zhǔn)），Ⅳ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅰ級(jí)5例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房直徑47.14±8.82（23～72）mm，左室舒張末直徑55.83±9.12（29～76）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）為57.26±6.91（40～77

3、）%。二尖瓣反流程度，中度6例，重度37例。病因：退行性二尖瓣關(guān)閉不全33例，先天性二尖瓣關(guān)閉不全6例，感染性心內(nèi)膜炎3例，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全1例。合并三尖瓣關(guān)閉不全9例，心內(nèi)膜墊缺損6例，感染性心內(nèi)膜炎3例，房顫18例，冠心病三支病變1例。二尖瓣前瓣葉及腱索異常15例，其中裂隙或穿孔7例，腱索斷裂4例，瓣膜增厚致脫垂4例；后瓣葉及腱索異常28例，其中腱索斷裂21例，瓣膜增厚脫垂7例；29例在瓣葉病變同時(shí)伴有瓣環(huán)擴(kuò)大。成形方法為：后瓣

4、葉矩形切除+人工瓣環(huán)28例，二尖瓣交界折疊+人工瓣環(huán)3例，瓣膜穿孔/裂隙修補(bǔ)7例，單純?nèi)斯ぐ戥h(huán)成形（Carpentier）3例，緣對(duì)緣技術(shù)（edgetoedge）2例。其中合并行房顫射頻消融術(shù)14例、三尖瓣成形術(shù)8例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）1例。手術(shù)前、后應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖觀察二尖瓣反流的情況。心臟復(fù)蘇前以打水試驗(yàn)無反流作為成形初步評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)；停機(jī)后應(yīng)用食道超聲心動(dòng)圖（TEE）作為評(píng)價(jià)成形效果的最終標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果：圍術(shù)期

5、無死亡病例，其中1例于術(shù)后3個(gè)月死于多器官功能衰竭；1例因Carpentier環(huán)撕脫，于術(shù)后一年再次手術(shù)行二尖瓣置換術(shù)。其余患者術(shù)后胸壁彩色心臟超聲心動(dòng)圖檢查示二尖瓣膜無反流32例，輕度反流7例，中度反流4例。出院前超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左房直徑40.73±6.76（20～58）mm，左室舒張末直徑49.21±8.23（25～67）mm，與術(shù)前相比較均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。43例患者隨訪3個(gè)月～48個(gè)月，其中心功能（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）Ⅰ級(jí)為34例

6、（83.72%），心功能Ⅱ級(jí)為7例（16.28%）。隨訪期間心尖區(qū)雜音消失38例，心尖區(qū)殘留Ⅱ級(jí)雜音4例。隨訪期間患者未發(fā)生二尖瓣反流進(jìn)行性加重、出血、血栓栓塞、心內(nèi)膜炎等重大并發(fā)癥。 結(jié)論：二尖瓣成形術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的首選治療方法，根據(jù)瓣膜的不同病理改變特點(diǎn)，靈活運(yùn)用合理的二尖瓣成形技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，可取得良好的療效。 1.嬰幼兒和兒童瓣膜病變以先天性畸形為主，一般均可行二尖瓣成形術(shù)。如果手術(shù)成功，一方面

7、能較長時(shí)間保持瓣膜成形的效果；另一方面無需面臨瓣膜置換術(shù)后因生長發(fā)育而再次手術(shù)的問題。 2.二尖瓣成形術(shù)是大多數(shù)退行性二尖瓣關(guān)閉不全的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，術(shù)后并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期生存率高。 3.風(fēng)濕性二尖瓣病變成形術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，一般針對(duì)單純狹窄或伴輕中度關(guān)閉不全以及其他原因不適于做經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)的病例。 4.缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，單純放置成形環(huán)往往不夠，需附加腱索短縮或乳頭肌對(duì)合等方法。 5.對(duì)感染性心內(nèi)膜炎合并