改良肩胛深層入路顯露上胸椎的應(yīng)用解剖與臨床研究.pdf

1、背景: 上胸椎(upperthoracicspine)包括第1胸椎至第4胸椎(T1-T4)。該段胸椎運動度小，位置相對固定，其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且有胸骨柄、肩胛骨等遮擋，脊柱位置深在，手術(shù)顯露困難。據(jù)報道，約15％的脊柱腫瘤位于上胸椎，后縱韌帶鈣化、椎間盤突出等退行性病變雖不多見(約0.3％)于上胸椎，但該段椎管相對較小，容易造成壓迫，且癥狀往往較重，常需手術(shù)治療。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，目前用于顯露上胸椎的手術(shù)入路較多，包括劈

2、胸入路、低位頸椎入路、頸前胸骨柄聯(lián)合入路、部分鎖骨切除劈胸入路、內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)肋骨橫突后外側(cè)入路、后方入路等，但均因手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高及顯露范圍不理想等缺點，未能廣泛應(yīng)用。而肩胛深層入路(也有稱肩胛下入路)可直接從側(cè)前方顯露上胸椎，無需牽拉重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，具有顯露好、風(fēng)險小的優(yōu)點。但仍有報道胸導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥，且尚未見有該手術(shù)入路解剖學(xué)研究的報道。本研究在原手術(shù)入路的基礎(chǔ)上改良皮膚切口及肋骨切口，并對21例標(biāo)本進行解剖學(xué)研究，

3、旨在為該改良手術(shù)入路的臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)依據(jù)。同時，對進行改良肩胛深層入路顯露上胸椎手術(shù)的臨床病例進行研究分析，總結(jié)該手術(shù)入路的適應(yīng)證、療效和經(jīng)驗。 目的： 1.在人體標(biāo)本上進行改良肩胛深層入路顯露上胸椎的模擬手術(shù)，測量各項解剖學(xué)數(shù)據(jù)，從而對如何順利利用該入路顯露上胸椎，減少創(chuàng)傷及風(fēng)險，提高手術(shù)效果提供解剖學(xué)依據(jù)。 2.對進行改良肩胛深層入路顯露上胸椎手術(shù)的臨床病例治療進行研究分析，總結(jié)該手術(shù)入路的適應(yīng)證、療效和

4、經(jīng)驗。 方法： 1.本實驗標(biāo)本為21例經(jīng)福爾馬林浸泡防腐成人尸體，出生地域、年齡不詳(由南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室提供)，其中男性14例，女性7例，經(jīng)檢查排除胸部病變。按左右側(cè)肋骨切口高低，將以上實驗標(biāo)本隨機分為右高左低組(A組)、左高右低組(B組)及低位切口組(C組)；本實驗使用測量工具為游標(biāo)卡尺(精確度0.01mm)和不銹鋼直尺(精確度0.5mm)。 2.將尸體標(biāo)本放置于解剖實驗臺上，按手術(shù)入路，逐層解剖至

5、上胸椎椎體，觀察并測量皮膚切口長度、肋骨切口縱向撐開寬度、顯露椎體范圍、雙側(cè)交感神經(jīng)干、奇靜脈弓及胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)。 利用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件(由南方醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室提供)對所采集的數(shù)據(jù)進行處理。計算各組數(shù)據(jù)(計量資料)的算術(shù)均數(shù)；奇靜脈弓最高點位置按位置不同分組并算出各組比率；傳統(tǒng)皮膚切口與改良皮膚切口長度均數(shù)用配對t檢驗比較；同一尸體標(biāo)本左右側(cè)胸交感干至肋頭關(guān)節(jié)前緣的距離數(shù)據(jù)用配對t檢驗比較。比較時差異有統(tǒng)計學(xué)意義設(shè)定

6、在(P<0.05)。 3.以3例臨床應(yīng)用改良肩胛深層入路的病例為對象，對病例的術(shù)前和術(shù)后的癥狀、體征、影像學(xué)等臨床資料進行分析。 結(jié)果： 改良肩胛深層手術(shù)入路皮膚切口長度平均(22.88±1.70)cm；若切除第3肋骨，切口縱向撐開寬度平均(6.10±0.68)cm，能顯露T2-4椎體(100％)；若聯(lián)合切除第2肋骨，切口撐開寬度平均(8.08±0.93)cm，能顯露T1椎體下2/3-T4椎體(83.3％)；若聯(lián)

7、合切除第4肋骨，切口撐開寬度平均(8.87±0.73)cm，能顯露T2-5椎體(100％)；若單純切除第4肋切口撐開寬度平均(6.03±0.53)cm，顯露T3-5椎體(100％)；交感神經(jīng)干、奇靜脈弓及胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)在顯露過程中出現(xiàn)在相對恒定的位置，術(shù)中仔細(xì)操作可避免損傷。 在臨床應(yīng)用的例患者中，所有病例癥狀體癥均獲得改善，無明顯并發(fā)癥，影像學(xué)資料表明：植骨塊及內(nèi)固定物位置滿意。 結(jié)論： 1.改良肩胛深層入路手術(shù)

8、具有：解剖層次相對簡單，重要結(jié)構(gòu)較少，直接從側(cè)前方解除壓迫，術(shù)中視角好，不易損傷硬膜及脊髓等特點。該改良入路是顯露上胸椎的理想的手術(shù)入路，具有創(chuàng)傷小，顯露好，安全性高等優(yōu)點。 2.臨床應(yīng)用病例證明：改良肩胛深層入路手術(shù)在處理上胸椎(主要是T2-T4)及其相鄰下位胸椎的疾病，具有創(chuàng)傷出血小，顯露減壓好，操作安全性高等優(yōu)點。對3例臨床病例的分析，證明該入路可以完全滿足上胸椎(主要是T2-T4)及其相鄰下位胸椎病灶清除、椎管減壓、植骨