食管鱗狀細(xì)胞癌和賁門腺癌放射治療臨床靶體積的病理及臨床研究.pdf

1、食管癌是世界第八大常見癌癥，中國是高發(fā)地區(qū)。食管癌患者就診時(shí)絕大多數(shù)處于中晚期，己失去手術(shù)機(jī)會。而放射治療是治療食管癌患者的重要手段之一。但是常規(guī)外照射的5年生存率為10％左右，而食管癌放射治療失敗的主要原因?yàn)榫植课纯鼗驈?fù)發(fā)。而接受手術(shù)治療的食管癌患者，局部及區(qū)域復(fù)發(fā)仍然是失敗的主要原因，為了改善食管癌術(shù)后局部和區(qū)域的控制率，將術(shù)后放療作為手術(shù)后的輔助治療手段之一。然而，由于靶區(qū)的遺漏造成的局部區(qū)域失敗以及由于放射治療射野的擴(kuò)大造成的治

2、療有關(guān)的毒性反應(yīng)存在于相當(dāng)一部分病人中。在我國賁門癌死亡率呈上升趨勢，對于不能接受手術(shù)治療的患者，也需要進(jìn)行放射治療。因此準(zhǔn)確地定義放射治療靶區(qū)以改善局部控制率和降低副反應(yīng)是非常必要的。傳統(tǒng)上二維計(jì)劃的外照射治療模式，存在劑量分布的高度不確定性和正常組織損傷幾率高的缺點(diǎn)。目前，三維適形放射治療(3DCRT)逐漸成為放射治療的主要治療手段并取代常規(guī)外照射。3DCRT 特別是調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)的劑量適形度對于盡可能的減少對危及器官

3、和其他正常組織的照射進(jìn)而降低毒副作用是適合的。3DCRT和IMRT 在很大程度上依賴病人體位的精確固定、治療靶區(qū)的精確勾畫和精確的治療計(jì)劃。然而，目前食管癌的靶區(qū)勾畫仍然根據(jù)以前的二維治療計(jì)劃模式設(shè)計(jì)，各國定義臨床靶體積(CTV)范圍存在一定差異。了解腫瘤擴(kuò)散的自然途徑，并了解采用不同CTV范圍放射治療食管癌后的失敗方式及預(yù)后，對于確保包括鏡下浸潤的區(qū)域、定義食管癌及賁門癌合理的CTV是十分重要的。故本研究對食管癌及賁門癌放射治療的CT

4、V進(jìn)行了病理方面的研究，并對食管癌放射治療CTV 進(jìn)行了臨床方面的探討。 第一部分食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌及賁門腺癌放射治療臨床靶體積的病理學(xué)研究 目的：前瞻性研究食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌與賁門腺癌大體腫瘤外的鏡下擴(kuò)散長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，來評價(jià)放射治療的臨床靶體積的范圍。 方法：有計(jì)劃地收集食管癌(34例)和賁門癌(32例)手術(shù)標(biāo)本共66例。所有病例術(shù)前未接受過任何治療如放療和化療。分別詳細(xì)記錄食管病變、所取

5、淋巴結(jié)術(shù)中的所處位置。將大體標(biāo)本均以長軸20mm、橫徑3mm大小取組織制作蠟塊，編號，連續(xù)切片及 HE 染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生在光學(xué)顯微鏡下觀察大體腫瘤的浸潤深度和大體腫瘤外的鏡下浸潤長度及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)回縮率計(jì)算出實(shí)際的大體腫瘤(GTV)外鏡下外侵長度。 結(jié)論：1．食管鱗狀細(xì)胞癌大體腫瘤的近、遠(yuǎn)側(cè)端和賁門腺癌的近側(cè)段從GTV外擴(kuò)30mm作為 CTV 比較適宜，但對于賁門腺癌的遠(yuǎn)側(cè)端，從GTv外擴(kuò)50mm作為CTV比較

6、適宜。2．準(zhǔn)確的N分期對于放射治療計(jì)劃的靶區(qū)勾畫是非常重要的，特別是對CTV的勾畫。高危的淋巴結(jié)區(qū)域應(yīng)該包括在CTV范圍內(nèi)。 第二部分不同照射技術(shù)及臨床靶體積放射治療食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞的失敗方式 目的：通過分析食管癌放射治療后初次失敗的方式來評價(jià)不同的的照射技術(shù)及臨床靶體積范圍。 方法：收集了2004年1月至2006年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放一科以根治性目的收治的食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌單純放療或放化療的

7、患者共151例，并進(jìn)行了較為詳細(xì)的跟蹤隨訪，對初次失敗的部位及方式進(jìn)行了分析。常規(guī)野組64例：在常規(guī)模擬機(jī)下定位，治療的靶區(qū)中心參照食管造影、內(nèi)鏡檢查及胸部CT綜合而定。照射范圍為食管原發(fā)灶大體腫瘤上下外擴(kuò)3～5cm，周圍外擴(kuò)1.5cm，如果有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，還應(yīng)包全累及淋巴結(jié)區(qū)，靶區(qū)照射劑量為50～62Gy/5～6.5周。87例接受3DCRT，其中累及野組55例：GTV 包括影像學(xué)可見的食管原發(fā)灶和有意義的腫大淋巴結(jié)。CTV包括原發(fā)灶

8、上下外擴(kuò)3cm、周圍外擴(kuò)0.8cm及腫大淋巴結(jié)累及區(qū)，PTV為CTV外上下外擴(kuò)1cm，周圍外擴(kuò)0.5cm，PTV1為食管GTV上下外擴(kuò)1.5cm、周圍外擴(kuò)0.8cm和淋巴累及區(qū)。擴(kuò)大野組32例：GTV、PTV和PTV1勾畫同累及野組，CTV 食管外擴(kuò)同累及野，但還要根據(jù)食管原發(fā)灶部位不同，給予鄰近區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防照射。PTV的處方劑量為54～62Gy/27～31次/5.5～6.5周，或PTV的處方劑量為50Gy/25次/5周，后程縮野加

9、量PTV1為10～12 Gy。 結(jié)論： 1．治療失敗的主要原因是局部/區(qū)域失敗，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占20％左右。而單純野外淋巴結(jié)失敗占5.3％。野外食管發(fā)生病變率為2％左右。2．?dāng)U大野有降低總失敗率的趨勢，可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和野外區(qū)域淋巴結(jié)失敗。3．聯(lián)合放化療可以提高局部控制、降低總失敗率。4．食管GTV上下外擴(kuò)3cm作為CTV對原發(fā)灶局部控制是合理的。 第三部分不同臨床靶體積范圍對食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌放射治療預(yù)后的影響

10、目的：分析不同范圍的CTV對食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌放射治療預(yù)后的影響及副反應(yīng)的發(fā)生，以指導(dǎo)適形放射治療計(jì)劃的合理應(yīng)用。 方法：收集了2004年1月至2006年6月在放一科以根治性目的收治的食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌單純放療或放化療的患者共151例，進(jìn)行了較為詳細(xì)的跟蹤隨訪，對生存預(yù)后及副反應(yīng)進(jìn)行了分析。常規(guī)野組64例，87例患者接收3DCRT,其中累及野組55例，擴(kuò)大野組32例。定位、治療方式、適形放療靶區(qū)勾劃及靶區(qū)劑量同第二部

11、分。 結(jié)論：1.食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大野適形放射治療較常規(guī)定位放射治療和累及野適形放射治療在總生存率、局部控制率、無進(jìn)展生存率及無轉(zhuǎn)移生存率方面未顯示出明顯的優(yōu)勢。2.擴(kuò)大野組較常規(guī)野組和累及野組的放射性食管炎、肺炎發(fā)生率高。3.放化療聯(lián)合治療食管癌有提高局控率、改善生存率及無進(jìn)展生存的趨勢。4.CT-T 分期和近期療效是影響生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。CT-T 分期是影響無進(jìn)展生存的獨(dú)立預(yù)后因素。 第四部分食管鱗狀細(xì)胞

12、癌根治術(shù)后預(yù)防照射臨床靶體積的研究 目的：比較和分析食管癌術(shù)后預(yù)防照射臨床靶體積范圍對生存率的影響。 方法：對102例食管癌根治術(shù)后放療劑量在50Gy或以上的病例進(jìn)行生存分析。大野組43例，照射范圍為雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、吻合口及胃左區(qū)；小野組59例，臨床靶體積范圍根據(jù)病變部位不同而不同：胸上段食管癌為食管瘤床、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、上中縱隔；胸中段食管癌患者為食管瘤床上下各擴(kuò)大5cm及縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)(不包括胃左區(qū))；胸下段食管

13、癌包括瘤床、隆突下淋巴結(jié)區(qū)及胃左淋巴結(jié)區(qū)。 結(jié)論 1.病理學(xué)研究結(jié)果顯示，對于食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌的近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)端和賁門腺癌的近側(cè)端，大體腫瘤外擴(kuò)3cm為CTV比較合適；而對于賁門腺癌的遠(yuǎn)側(cè)端，需要外擴(kuò)5cm比較合適。準(zhǔn)確的N分期對于放射治療計(jì)劃的靶區(qū)勾畫是非常重要的，特別是對CTV的勾畫。 2.食管胸中、下段鱗狀細(xì)胞癌放射治療首次失敗的主要原因是局部/區(qū)域失敗，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍占有20％左右。單純野外區(qū)域淋巴結(jié)失

14、敗占5.3％。野外食管發(fā)生病變率為2％左右。 3．?dāng)U大野適形放射治療較常規(guī)照射組和淋巴累及野組相比，可降低總失遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和野外區(qū)域淋巴結(jié)失?。坏诟纳瓶偵媛?、局部控制率、無進(jìn)展生存率及無轉(zhuǎn)移生存率方面未顯示出明顯的優(yōu)勢。而其放射性食管炎及肺炎較高。 4．臨床研究結(jié)果顯示食管GTV上下外擴(kuò)3cm作為CTV對原發(fā)灶局部控制是合理的。 5．聯(lián)合放化療治療食管鱗狀細(xì)胞癌可以減少食管局部失敗的幾率，有改善局控率、改善生存率