特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后軀干失平衡原因分析.pdf

1、研究背景：
　　 特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Idiopathic Scoliosis IS)是指未明原因引起脊柱在冠狀面上偏離中線向左右側(cè)方彎曲，形成帶弧度的脊柱畸形，常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形和矢狀面上生理彎曲的變化。
　　 對(duì)于生長(zhǎng)穩(wěn)定期、Cobb角≥50°或者生長(zhǎng)進(jìn)展期、Cobb角≥45°的病例，均建議手術(shù)矯形。手術(shù)最終目的是提高患者生活質(zhì)量，所以維持軀干平衡比矯正率更為重要，因?yàn)檐|干失平衡可導(dǎo)致畸形持續(xù)加重、腰背部疼痛甚至軀干塌

2、陷，進(jìn)而影響心肺及其他胸腹重要臟器功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。
　　 軀干平衡包括冠狀面平衡和矢狀面平衡。冠狀面軀干平衡(CoronalTrunk Balance CTB)評(píng)估：全脊柱X線站立正位片，C7椎體中心至骶骨正中線的距離，CTB≥20mm代表軀干在冠狀面上處于失平衡狀態(tài)。矢狀面平衡(Sagittal Trunk Balance STB)評(píng)估：全脊柱X線站立側(cè)位片，C7鉛垂線至S1后上角的距離，STB≥20mm代表軀干在

3、矢狀面上處于失平衡狀態(tài)。
　　 特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后失平衡的原因可能有以下幾個(gè)方面：1.主彎矯正過(guò)多；
　　 2.遠(yuǎn)端融合節(jié)段選擇不正確；3.側(cè)凸分類錯(cuò)誤；4.腰彎/胸彎柔韌性差；5.術(shù)中過(guò)度去旋轉(zhuǎn)；6.術(shù)前存在僵硬的腰骶彎。
　　 近幾十年來(lái)，隨著器械和矯正理念的發(fā)展，矯形效果越來(lái)越好，從Harrington器械的矯正率41％～46％，發(fā)展到今天普遍推廣的全椎弓根釘技術(shù)，矯正率最高已達(dá)70％以上，但軀干失平衡的發(fā)

4、生率也隨之增加。所以不少學(xué)者認(rèn)為主彎矯正過(guò)度是引起軀干失平衡的一個(gè)重要原因，但矯正到何種程度比較合適?現(xiàn)尚無(wú)明確答案。
　　 現(xiàn)在臨床上常用的特發(fā)性脊柱側(cè)凸分型：King分型、Lenke分型和PUMC(協(xié)和)分型。三種分型均可用于指導(dǎo)手術(shù)融合節(jié)段的選擇，但我們經(jīng)常遇到這樣的情況，同一個(gè)患者，按照上面三種分型具體歸類，參考其推薦的融合節(jié)段，發(fā)現(xiàn)最終結(jié)果并不一致。何種分型的推薦融合節(jié)段更適合?何種分型對(duì)術(shù)后軀干平衡更有指導(dǎo)意義?

5、r>　　 在我們的研究里，常出現(xiàn)患者術(shù)后即時(shí)處于失平衡狀態(tài)，但在隨訪過(guò)程中，軀干能自我矯正，達(dá)到平衡狀態(tài)。在脊柱側(cè)凸術(shù)后自我矯正方面，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后療效的評(píng)估主要的還是患者自身的感覺。所以應(yīng)綜合考慮多方面因素對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者治療效果進(jìn)行評(píng)估。目前，國(guó)內(nèi)外尚沒有關(guān)于評(píng)價(jià)兒童和青少年脊柱側(cè)凸治療效果統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化生活質(zhì)量問卷。SRS-22問卷用于評(píng)價(jià)脊柱側(cè)凸患者生活質(zhì)量在全球多個(gè)地區(qū)得到廣泛的認(rèn)可，問卷

6、共22個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容涉及5個(gè)因素，包括功能活動(dòng)，疼痛，自我形象，心理健康以及和對(duì)治療的滿意程度。各個(gè)項(xiàng)目均為1～5分的5點(diǎn)評(píng)估，5分代表極好，1分代表極差。總分110分，得分越高。說(shuō)明生活質(zhì)量越好。
　　 特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后出現(xiàn)軀干失平衡后應(yīng)根據(jù)患者主觀癥狀和失代償原因選擇不同的治療方法。一些患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的軀干失平衡，但其無(wú)明顯臨床癥狀，對(duì)矯形效果滿意，對(duì)于這類患者，大多都采取密切隨訪。對(duì)于持續(xù)性畸形加重、胸腰背疼痛、生活質(zhì)量

7、明顯降低的患者，可采取再次手術(shù)，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)引起失平衡的原因來(lái)選擇。
　　 研究目的：
　　 1.隨訪2002年1月～2008年11月，在我院行特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的患者，了解軀干平衡情況。
　　 2.總結(jié)術(shù)后失平衡及自我矯正的原因和機(jī)理。
　　 3.提出相關(guān)防治措施。
　　 材料和方法：
　　 隨訪2002年1月～2008年11月在中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的

8、患者。內(nèi)容包括拍攝全脊柱正側(cè)位片、大體背部和脊柱活動(dòng)照片以及填寫SRS-22問卷。
　　 影像學(xué)評(píng)估：包括術(shù)前全脊柱正側(cè)位片、Bending位片、術(shù)后即時(shí)全脊柱正側(cè)位片、末次隨訪全脊柱正側(cè)位片。
　　 測(cè)量及計(jì)算指標(biāo)：
　　 1、術(shù)前、術(shù)后即時(shí)和隨訪時(shí)全脊柱正位片彎曲大小(Cobb法)
　　 2、計(jì)算柔韌性和矯正率
　　 3、矢狀面生理曲度(Cobb法)
　　 4、評(píng)估軀干平衡情況

9、　　 5、頂椎體偏移和旋轉(zhuǎn)度
　　 6、穩(wěn)定椎和中立椎
　　 7、 Risser征
　　 8、每個(gè)病例具體分型、推薦融合節(jié)段以及實(shí)際融合節(jié)段
　　 9、器械和去旋轉(zhuǎn)
　　 10、生活質(zhì)量評(píng)估(SRS-22)
　　 11、患者背部大體和活動(dòng)
　　 結(jié)果：
　　 總病例73例，隨訪成功61例，隨訪率83.5％，男∶女=22∶39，年齡：10-31歲，平均：15.2歲；隨訪時(shí)間

10、1.0-7.5年，平均2.7年。
　　 隨訪成功的61例患者，術(shù)后即時(shí)失平衡23例，隨訪失平衡6例。術(shù)后即時(shí)發(fā)生失平衡的病例，有19例可自我矯正。有2例術(shù)后即時(shí)軀干平衡，但隨訪時(shí)卻處于失平衡狀態(tài)。
　　 采用去旋轉(zhuǎn)器械51例，失平衡5例；平移器械10例，失平衡1例。病例分布和King、Lenke、PUMC(協(xié)和)病例分布類似。
　　 1、年齡
　　 隨訪平衡組(N=55)：10～31歲，15.3歲。

11、>　　 自我矯正組(N=19)：10～31歲，14.9歲。
　　 隨訪失平衡組(N=6)：12～19歲，平均14.3歲。
　　 2、性別
　　 隨訪平衡組(N=55)：男∶女=18∶37
　　 自我矯正組(N=19)：男∶女=11∶8
　　 隨訪失平衡組(N=6)：男∶女=3∶3
　　 3、主彎部位
　　 主彎為胸彎、胸腰彎、腰彎的病例術(shù)后即時(shí)均有失平衡的發(fā)生，分別為15例、2例

12、、6例。隨訪時(shí)，主彎為胸腰彎、腰彎的病例均可自我矯正，主彎為胸彎的病例有6例出現(xiàn)失平衡。但三組兩兩比較p均＞0.05。主彎為胸彎的病例術(shù)后即時(shí)失平衡和隨訪失平衡比較p=0.027。
　　 4、主彎為胸彎的病例平衡組和失平衡組
　　 (1)Cobb角、柔韌性、矯正率：兩組之間均p＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 (2)矯正率/柔韌性：平衡組平均為1.40±1.63；失平衡組平均為1.71±0.82，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)

13、差異(p=0.032)。
　　 5、主彎為胸彎自我矯正組和持續(xù)失平衡組
　　 (1)Cobb角、柔韌性、矯正率、矯正率/柔韌性：兩組之間均p＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 (2)代償彎丟失角度：自我矯正組11.95±4.53°，持續(xù)失平衡組7.25±9.84°，p=0.028，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 6、三種分型和失平衡
　　 (1)King分型：可用King分型來(lái)歸類的病例53例，符合King推

14、薦遠(yuǎn)端融合節(jié)段的病例14例，失平衡1例；不符合其推薦融合范圍病例39例，失平衡4例。兩組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義(p＞0.05)。
　　 (2)Lenke分型：所有病例均可用Lenke分型來(lái)歸類，符合其推薦遠(yuǎn)端融合節(jié)段病例27例，失平衡4例；不符合其推薦融合節(jié)段病例34例，失平衡2例。兩者比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 (3)PUMC(協(xié)和)分型：所有病例均可用PUMC分型來(lái)歸類，符合其推薦遠(yuǎn)端融合范圍病例20例，失

15、平衡2例；不符合其推薦遠(yuǎn)端融合范圍病例41例，失平衡4例。兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。三種分型符合推薦融合節(jié)段組比較p＞0.05。
　　 7、主彎為胸彎病例去旋轉(zhuǎn)和失平衡Cobb角、柔韌性、矯正率、失平衡：兩組之間均p＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 8、SRS-22問卷評(píng)估
　　 功能活動(dòng)、疼痛、自我形象、心理狀況、治療滿意度以及總分：兩組之間均p＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：

16、>　　 1、對(duì)于主彎柔韌性差(＜40％)，且需融合節(jié)段較多的病例，應(yīng)適當(dāng)減少主彎矯正率(最好不要超過(guò)柔韌性的2倍)。
　　 2、對(duì)于Risser＜4級(jí)的病例，參考King分型推薦融合節(jié)段可能會(huì)減少軀干失平衡的發(fā)生。對(duì)于Risser≥4級(jí)的病例，參考Lenke分型推薦融合節(jié)段，可能會(huì)保留更多的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段。
　　 3、術(shù)后失平衡的病例主要通過(guò)代償彎的角度丟失來(lái)自我矯正。
　　 4、術(shù)中去旋轉(zhuǎn)、年齡、性別、側(cè)凸角度