特發(fā)性脊柱側(cè)凸中主胸彎矯形與術(shù)后軀干平衡的相關(guān)性研究.pdf

1、[背景]
　　 脊柱側(cè)凸是指各種原因所致脊柱生理曲線的異常。所有脊柱側(cè)凸患者中以青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)最為常見，占全部脊柱側(cè)凸患者的80％，并且大部分患者發(fā)生畸形的部位在胸段脊柱。盡管特發(fā)性脊柱側(cè)凸在青少年時(shí)期很少引起明顯癥狀，但在進(jìn)入成人后，由于脊柱三維結(jié)構(gòu)平衡的失代償尤其矢狀面失代償將會(huì)使患者發(fā)生胸腰背部疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。采用Cobb角法測(cè)量AIS患者側(cè)凸大小在冠狀面大于40°時(shí)就需要行手術(shù)治療。如

2、果這類患者未及時(shí)手術(shù)，即使骨骼成熟后側(cè)彎仍會(huì)進(jìn)展，并隨著年齡及冠狀面畸形的增加脊柱的柔韌性不斷減小，影響到患者術(shù)后側(cè)彎矯形效果及平衡恢復(fù)。
　　 治療脊柱畸形的現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)起于Harrington棒的出現(xiàn)，其矯形原理是通過對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)施行加壓或撐開操作在冠狀面單平面矯形。最早利用Harrington內(nèi)固定系統(tǒng)，醫(yī)師普遍認(rèn)為伴隨腰彎的胸彎畸形應(yīng)從胸彎的上端椎融合至腰彎的下端椎。King和Moe提出了King分型法，并建議對(duì)Kin

3、gⅡ型AIS患者在主胸彎行選擇性融合，減少融合融合節(jié)段，保留腰椎活動(dòng)度。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，選擇性融合大大減少了融合術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率，因此King分型的提出也使脊柱側(cè)凸的診斷治療進(jìn)入了一個(gè)新的歷程。然而，國(guó)內(nèi)自上世紀(jì)90年代以來采用Harrington矯形系統(tǒng)矯正脊柱側(cè)凸，矯形率僅達(dá)30％左右。同時(shí)在長(zhǎng)期隨訪的患者中還發(fā)現(xiàn)Harrington矯形系統(tǒng)容易造成醫(yī)源性平背綜合征及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，這與其單平面矯形的原理有關(guān)。為了預(yù)防這些并

4、發(fā)癥的發(fā)生同時(shí)提高矯形率，內(nèi)固定系統(tǒng)不斷更新?lián)Q代，涌現(xiàn)出許多先驅(qū)者如: Dwyer、Luque和Cotrel-Dubousset等，他們的出現(xiàn)使人們對(duì)脊柱側(cè)凸治療的認(rèn)識(shí)不斷提高，關(guān)注也從冠狀面矯形逐漸轉(zhuǎn)向了矢狀面生理曲線的恢復(fù)。2001年， Lenke等人通過復(fù)習(xí)病例及隨訪資料，在King分型系統(tǒng)的基礎(chǔ)上提出了Lenke分型。Lenke分型是第一個(gè)考慮三維空間的矯形系統(tǒng)，主要包括了6種類型的側(cè)凸，根據(jù)矢狀面的形態(tài)及腰彎頂椎偏移程度的不同

5、又將這6個(gè)主分型分為共42種亞型。Lenke分型系統(tǒng)的的提出不僅比原來的King分型系統(tǒng)擁有更好的可信度，同時(shí)由于增加了矢狀面的參數(shù)，使脊柱側(cè)凸的治療真正進(jìn)入了三維矯形時(shí)代。Lenke分型對(duì)胸椎側(cè)凸的判定也更準(zhǔn)確，降低了胸彎選擇性融合中因?yàn)閭?cè)彎類型判定錯(cuò)誤所致的失誤率。
　　 胸椎后路椎弓根螺釘?shù)陌l(fā)展及流行是脊柱側(cè)凸治療史中的又一次變革。相比以往的單平面矯形內(nèi)固定系統(tǒng)，椎弓根螺釘能提供更加強(qiáng)大三維矯形力，使脊柱在三維空間獲得更加

6、充分矯正。同時(shí)由于具有強(qiáng)大的抗拔出力、加壓力等優(yōu)勢(shì)，側(cè)凸進(jìn)展、曲軸現(xiàn)象、內(nèi)固定松動(dòng)或假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的發(fā)生率也更少。在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸胸彎的選擇性融合中，許多融合策略的制定原則都是在King分型系統(tǒng)中發(fā)展起來的。然而在椎弓根螺釘系統(tǒng)中，King分型指導(dǎo)的選擇性融合術(shù)后失代償率較在Harrington系統(tǒng)中高出許多。Lenke分型系統(tǒng)雖然有明顯優(yōu)勢(shì)，但與King分型不完全兼容，導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道尤其對(duì)胸彎選擇性融合的研究時(shí)仍

7、在沿用King分型系統(tǒng)。如何使Lenke分型系統(tǒng)與King分型系統(tǒng)兼容合并是一個(gè)迫不及待的問題。
　　 在成人的胸彎矯形中，側(cè)凸較青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸更加僵硬，增加椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量雖然能有效提高冠狀面?zhèn)葟澇C形率，但有不少學(xué)者提出胸椎椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用減少了胸椎后凸角度，從而在頸椎、腰椎產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，增加了頸項(xiàng)部及腰背部疼痛發(fā)生的幾率。許多文獻(xiàn)報(bào)道也提出成人脊柱側(cè)凸中矢狀面的恢復(fù)比冠狀面矯形更重要。椎弓根螺釘植入數(shù)量的增加也增加了患

8、者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是全節(jié)段椎弓根螺釘難以推廣應(yīng)用的原因之一。為了提高矯形率，減少螺釘植入就需要聯(lián)合后路截骨技術(shù)。目前后路截骨方式主要包括SPO、PSO、VCR及VCD等。Ponte截骨是一種徹底松解脊柱后柱結(jié)構(gòu)的截骨方式，其手術(shù)方法類似于SPO截骨，切除脊柱后柱部分結(jié)構(gòu)，使脊柱以椎間盤后方為支點(diǎn)前方撐開，因而最早被用來治療Scheuermann病。1998年，Shufflebarger等應(yīng)用Ponte截骨治療胸腰段脊柱側(cè)凸并發(fā)現(xiàn)其能提高

9、冠狀面矯正率，并增加腰椎前凸。我們認(rèn)為Ponte截骨在成人脊柱側(cè)凸中不但能矯正后凸畸形，對(duì)胸椎后凸恢復(fù)也有一定作用。
　　 [目的]
　　 1、分析Ponte截骨聯(lián)合后路椎弓根螺釘應(yīng)用于成人主胸彎脊柱側(cè)凸患者的矯形效果及臨床療效。
　　 2、為使Lenke分型系統(tǒng)兼容于King分型系統(tǒng)，將Lenke1型青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸分為L(zhǎng)enke1-L及Lenke1-R兩型，分別在Lenke1-L及Lenke1-R分型中研

10、究下端融合椎與穩(wěn)定椎位置關(guān)系相對(duì)不變時(shí)，腰彎整體旋轉(zhuǎn)畸形與腰彎自發(fā)性矯正之間的關(guān)系。
　　 [方法]
　　 1、收集了2008年2月～2012年10月期間我院骨科同一組醫(yī)生收治的成人特發(fā)性主胸彎側(cè)凸患者，按手術(shù)干預(yù)治療的方法不同分為全椎弓根螺釘組與Ponte截骨組，兩組患者一般情況相似。分別測(cè)量手術(shù)前后Ponte截骨組及全椎弓根螺釘組中凹側(cè)矯形棒弦高，代表矯形棒的彎曲度，以矯形棒弦高的變化表示其形變量。同時(shí)比較兩組患者手

11、術(shù)前后冠狀面Cobb角度、CVSL等指標(biāo)，矢狀面Cobb角度、SVA等指標(biāo)，并在末次隨訪時(shí)填寫SRS-22量表評(píng)價(jià)臨床療效滿意度。
　　 2、回顧性分析2004年至2011年46例Lenke1型以右胸彎為主彎的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者。收集術(shù)前站立位脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位及側(cè)屈位片，所有患者隨訪時(shí)間均超過2年。記錄患者的冠狀面平衡參數(shù)，以CSVL表示，胸椎及腰椎A(chǔ)VT，胸彎，腰彎Cobb角及矢狀面參數(shù)等指標(biāo)。根據(jù)Perdriolle法

12、分別測(cè)量站立全長(zhǎng)位片、側(cè)屈位片中胸彎及腰彎所有椎體的旋轉(zhuǎn)度總和。計(jì)算患者術(shù)后2年胸彎、腰彎的矯正率及其他各項(xiàng)有關(guān)平衡的指標(biāo)。根據(jù)Miyanji等描述的方法，將Lenke1型AIS患者分為L(zhǎng)enke1-L型及Lenke1-R兩型，又根據(jù)下端融合椎(LIV)與穩(wěn)定椎(SV)的關(guān)系將Lenke1-L型及Lenke1-R型AIS分為兩個(gè)亞組。分別在各組中將術(shù)后2年腰彎自發(fā)矯正率與其他參數(shù)行Pearson相關(guān)分析。
　　 [結(jié)果]

13、　　 1、Ponte截骨組與全椎弓根螺釘組兩組患者術(shù)前各指標(biāo)之間無明顯差異，術(shù)后Ponte截骨組患者冠狀面的矯正率高于全釘組。分別為67％與57％(P＜0.05)，全釘組矢狀面的手術(shù)前后配對(duì)T檢驗(yàn)中，胸椎矢狀面后凸明顯減少(P=0.023)，術(shù)后凹側(cè)矯形棒頂點(diǎn)偏移度也明顯小于術(shù)前(P＜0.001)。而在Ponte截骨組中，胸椎矢狀面后凸未見明顯減少(P=0.45)，矯形棒的形變量(p=0.092)與其他指標(biāo)一樣也未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指

14、標(biāo)。兩組術(shù)后矢狀面各參數(shù)間未發(fā)現(xiàn)明顯的差異，但我們發(fā)現(xiàn)Ponte截骨組中凹側(cè)矯形棒術(shù)后形變有小于全釘組的趨勢(shì)。Ponte截骨組中有6名患者術(shù)前胸椎后凸角度小于10°，有5人在術(shù)后2年的隨訪中胸椎后凸超過了10°。而在全釘組中，術(shù)前5人胸椎后凸角度小于10°，僅一人在術(shù)后2年的隨訪中胸椎后凸角度恢復(fù)至10°以上。
　　 2、在對(duì)AIS患者的研究中，Lenke1-L型A、B兩亞組患者之間各項(xiàng)指標(biāo)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后2年L-A組中腰

15、彎自發(fā)性矯正率與術(shù)前腰彎旋轉(zhuǎn)程度呈中度負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.56，P＜0.001)，并且與主胸彎矯正率相關(guān)，而L-B組中也發(fā)現(xiàn)了腰彎自發(fā)性矯正率與術(shù)前旋轉(zhuǎn)程度的顯著相關(guān)性(P=0.014)。在Lenke1-R型AIS患者中，僅在下端融合椎高于穩(wěn)定椎兩個(gè)節(jié)段的A組中發(fā)現(xiàn)了腰彎旋轉(zhuǎn)程度和與自發(fā)性矯正之間的關(guān)系。
　　 [結(jié)論]
　　 1、Ponte截骨相比全椎弓根螺釘能更徹底有效地矯正僵硬性脊柱側(cè)凸冠狀面畸形，在對(duì)矢狀面矯形

16、的分析中，全椎弓根螺釘明顯減小了胸椎后凸，并使術(shù)中預(yù)彎的矯形棒形變?cè)黾?。雖然有許多學(xué)者認(rèn)為胸椎后凸畸形與冠狀面矯形程度相關(guān)而與椎弓根螺釘植入數(shù)量無關(guān)，但我們認(rèn)為僵硬性脊柱側(cè)凸中增加椎弓根螺釘能使矯形棒植入后即發(fā)生明顯的形變，但Ponte截骨有效松解了后方結(jié)構(gòu)，使矯形棒預(yù)彎置入后形變減少，當(dāng)使用轉(zhuǎn)棒矯形時(shí)能獲得比全釘組更多的矢狀面恢復(fù)。
　　 2、Lenke1-L型患者中，腰彎的自發(fā)矯正與腰彎的旋轉(zhuǎn)畸形程度存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明脊柱