青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形的三維矯形治療

1、脊柱側(cè)彎的診斷治療,南陽市中心醫(yī)院 骨一科 湯立新,脊柱側(cè)凸 脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，同時還有肋骨、骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形和椎旁的韌帶和肌肉的異常。 最為常見的是原因不明的特發(fā)性脊柱側(cè)彎（約占全部脊柱側(cè)彎的 75~80 ％）,脊柱側(cè)彎的分類,非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎非結(jié)構(gòu)性者指由于某些原因

2、所致的暫時性側(cè)彎，一旦原因被除去，即可恢復(fù)正常。如原因不能被清除，長期存在，發(fā)育過程中也可由非結(jié)構(gòu)性的變成器質(zhì)性的側(cè)彎。結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎的分類，有按病因區(qū)分和按功能性或是器質(zhì)性區(qū)分兩種，或稱非結(jié)構(gòu)性和結(jié)構(gòu)性者。,(一)非結(jié)構(gòu)性或功能性的脊柱側(cè)彎,1．姿勢性側(cè)彎 由于身體姿勢不正，如坐姿不正，長期偏向一方，習(xí)慣于長期用一側(cè)肩負(fù)重等原因所造成。如果及時糾正姿勢，這種側(cè)彎很快可以恢復(fù)正常。2．身體一側(cè)腰神經(jīng)受刺激引起椎旁肌痙

3、攣造成脊柱倒向一邊 如胸椎間盤突出癥、馬尾腫瘤所引起的例彎。這種側(cè)彎嚴(yán)格命名應(yīng)為傾斜，椎體并無旋轉(zhuǎn)畸形，如把壓迫在神經(jīng)根上的椎間盤或腫瘤切除，脊柱傾斜即可消除。 3．下肢不等長 如小兒麻痹后遺癥或骨骺發(fā)育不等造成肢體不等長，引起骨盆傾斜，繼而發(fā)生腰椎的側(cè)彎，實際上是一種代償性側(cè)彎。令病人坐下或患肢墊平后側(cè)彎則隨之消失。4．癔癥性側(cè)彎 側(cè)彎是為一種癥狀，癮癥如能治療，側(cè)彎也隨之消失。特點：非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎病人，在平臥時側(cè)

4、凸?？勺孕邢?。如攝X線片，脊柱骨均為正常。,(二)結(jié)構(gòu)性或器質(zhì)性脊柱側(cè)彎,1、特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥 又稱原發(fā)性脊柱側(cè)彎 最常見，占總數(shù)的75％-85％，發(fā)病原因不清楚，所以稱之為特發(fā)性。由于發(fā)病年齡不同，可分為三類：嬰兒型：年齡在4歲以下，此型特點為半數(shù)發(fā)生在3歲前，主要在胸椎，56％左右為男性。 92％為左側(cè)彎。這些病例中多數(shù)病人會在發(fā)育過程中不經(jīng)治療而自然糾正，只有一部分病人會發(fā)展加重。少兒型：年齡在4-10歲

5、之間，由于此年齡組病兒生長發(fā)育較旺盛，所以脊柱側(cè)彎畸形發(fā)展加重較快，需嚴(yán)密觀察，此型側(cè)彎多凸向右側(cè)。青少年型：年齡在11歲至發(fā)育成熟之間。,,2．先天性脊柱側(cè)彎 可分為兩類，脊椎分節(jié)障礙型：即胚胎期脊椎發(fā)生的分節(jié)不完全，脊椎有一部仍相聯(lián)系，形成骨橋，因相連部位沒有骨骺，不能發(fā)育，而對側(cè)骨骺發(fā)育正常，因此形成椎體的楔形改變，造成側(cè)彎。脊椎形成障礙型：雖然分節(jié)完成，脊椎發(fā)育不完全，造成半椎體，如為一側(cè)半椎體或楔形變，即可形成側(cè)彎，半

6、椎體可為單發(fā)也可為多發(fā)，多發(fā)的可以相連在一起，也可以間開幾個脊柱骨的距離，因此產(chǎn)生比較復(fù)雜的畸形?；旌闲停夯尉透鼮閺?fù)雜，多種多樣.,,此外，椎板裂合并脊柱側(cè)彎也是一種特殊類型，先天性椎板裂的程度不一，有的合并有腦脊膜膨出，有的沒有。在病變區(qū)脊柱表面皮膚上常有一撮毛發(fā)，有時皮下有脂肪瘤或血管瘤，側(cè)彎多數(shù)位于胸腰段和腰段。有時脊髓也有畸形，常見的如脊髓縱裂。先天性脊柱側(cè)彎也可以合并脊柱以外的畸形，如先天性心臟病、先天性髕骨脫位、先

7、天性足畸形、先天性泌尿系畸形等等。由于從小就有畸形，到青少年時期，畸形加重；普遍發(fā)育不良，身高只有正常人的2／3左右。,3．肌肉神經(jīng)性脊柱側(cè)彎,這是由于神經(jīng)和肌肉方面的疾病所致肌力不平衡，特別是脊柱旁肌左右不對稱所造成的側(cè)凸，最常見的是小兒麻痹后遺癥、大腦痙攣性癱瘓、進(jìn)行性肌萎縮癥等。由于脊柱旁肌的肌力減弱或消失，患者往往不能自主坐穩(wěn)，常需用雙手支撐于椅子旁才能坐穩(wěn)。另外因肌肉無力脊柱呈側(cè)彎及后(或前)凸，如果作下頜牽引，脊柱容易變直，

8、因此手術(shù)效果較好，也能解放其雙手，使其坐穩(wěn)。,4．神經(jīng)纖維瘤病合并側(cè)彎,是一種特殊類型的脊柱側(cè)彎。皮膚上常有牛奶咖啡斑。其側(cè)彎分為兩類：①一類和特發(fā)性側(cè)凸相同；②脊椎骨有發(fā)育不良，所造成的畸形很嚴(yán)重，侵犯節(jié)段不多，常呈銳角，因此繼發(fā)性截癱病例也很多見。治療比較困難，常常需行手術(shù)將整個脊柱固定。由于植骨不易生長，需選用牢固的多點固定的矯正裝置。,5．間質(zhì)病變所致脊校側(cè)彎,如馬凡綜合征及埃當(dāng)二氏綜合征均屬于間充質(zhì)病變。馬凡氏綜合征的病人中，

9、約有40％—75％的病人合并脊柱側(cè)凸。特點是側(cè)彎嚴(yán)重、常有疼痛，有肺功能障礙，臨床表現(xiàn)為瘦長體型、細(xì)長指(趾)、漏斗胸、雞胸、韌帶松弛、扁平足及主動脈瓣、二尖瓣閉鎖不全等。埃當(dāng)二氏綜合征特征為頸短。,6．后天獲得性脊柱側(cè)彎,如強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱結(jié)核、膿胸及胸廓成形術(shù)等胸部手術(shù)后等引起的脊柱側(cè)彎。,青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）,是指發(fā)生于青春發(fā)育期前后的脊柱結(jié)

10、構(gòu)性側(cè)彎畸形。通常因站立位時姿態(tài)不對稱而被發(fā)現(xiàn)，但確切的證實需攝站立位全脊柱Ｘ線片。 目前常用Cobb角10°作為診斷脊柱側(cè)彎的最低標(biāo)準(zhǔn)。,AIS流行病學(xué),國內(nèi)報道７～ 15 歲青少年的患病率僅 0.61 ％，而國外報道 10 ～ 16 歲的青少年有 10 °以上的脊柱側(cè)彎可達(dá)２～３％ 隨 Cobb 角的增加，患病率逐漸降低（如下表）（據(jù)鼓樓醫(yī)院的數(shù)據(jù)）,AIS發(fā)病機(jī)理,特發(fā)性脊柱側(cè)彎是一種發(fā)病機(jī)理未明的脊

11、柱畸形，其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) : （一）遺傳因素 （二）激素影響 （三）生長發(fā)育不對稱因素 （四）結(jié)締組織發(fā)育異常 （五）神經(jīng)－平衡系統(tǒng)功能障礙 （六）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常 （七）其它 ：高齡母親 、銅代謝異常等,AIS的自然史,AIS在成年前將進(jìn)展是一公認(rèn)的自然規(guī)律， 其進(jìn)展程度主要取決于生長潛能和脊柱側(cè)彎的部位類型，其共同的規(guī)律是 （一）發(fā)病越早，進(jìn)展的可能性

12、越大 （二）在月經(jīng)前，進(jìn)展的危險性較大 （三）發(fā)病時的Risser征越低，進(jìn)展的可能性越大 （四）雙彎型脊柱側(cè)彎比單彎型更易進(jìn)展 （五）脊柱側(cè)彎發(fā)現(xiàn)時的度數(shù)越大，越易進(jìn)展,AIS的病理解剖,脊椎 ：如頂椎椎體楔形變，凹側(cè)椎弓根變短變窄，椎管變形。椎間盤：主要表現(xiàn)出形態(tài)學(xué)上的改變，即凹側(cè)椎間隙窄，凸側(cè)椎間隙寬。胸廓 ：胸廓旋轉(zhuǎn)變形側(cè)移，移向背側(cè)呈“剃刀背”畸形。 心肺功能影響 ：較輕的致胸廓畸形和胸腔容量

13、減少，早發(fā)的或嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或前突型側(cè)彎可導(dǎo)致肺的發(fā)育障礙、膨脹障礙、甚至在凸側(cè)發(fā)生局部肺不張。,AIS的診斷,早期診斷，以使早期治療非常重要。 （一）病史 1、發(fā)病情況 ：首次大多被家長或老師無意發(fā)現(xiàn)，初次發(fā)現(xiàn)常在10～13歲。 2、臨床癥狀 ：以背部畸形為主要癥狀，特別表現(xiàn)為站立時姿態(tài)不對稱，如雙肩不等高、一側(cè)肩胛骨向后突出、前胸不對稱等。 3、有無家族史 ：了解

14、平時的健康狀況、智力水平、 母親的妊娠分娩史對于排除非特發(fā)性脊柱側(cè)彎有重要意義,AIS的診斷,（二）體格檢查：進(jìn)行詳細(xì)的臨床體檢以排除有其他原因造成的脊柱側(cè)彎。 １、一般情況：患者的健康狀況、語音語態(tài)、第二性征、步態(tài)、 皮膚狀況及是否有關(guān)節(jié)松弛和僵硬。 ２、軀干 ：站立位下觀察雙肩、臀部裂縫至經(jīng)Ｃ7 重垂的距離、 骨盆、下肢。觀察胸椎。病人行前屈時觀察是否存在剃刀 背畸形。 3、

15、側(cè)彎弧度的柔軟和僵硬程度的檢查：吊頭懸空位、側(cè)方彎 曲，觀察棘突線條、側(cè)彎程度的變化。 4、神經(jīng)系統(tǒng) 5、心和肺功能、骨齡和其他并發(fā)畸形的檢查。,（三）Ｘ攝片 Ｘ線攝片是診斷脊柱側(cè)彎的主要手段，可以確定畸形的類型、病因、部位、嚴(yán)重度和柔軟性。攝片包括站立位脊柱前后位和側(cè)位片、臥位片、左側(cè)手及腕部正位片，要求在站立位下攝脊柱全長正側(cè)位片，并包括兩側(cè)髂嵴，以反映畸形的真實情況和軀干的平衡狀態(tài)。,

16、AIS的診斷,AIS的診斷,彎度測量 ：Cobb法,另一種為Risser-Ferguson法：上終椎與下終椎椎體中點與頂椎椎體中點連線的交角。,AIS的診斷,脊柱前后凸畸形角度的測量：上終椎上緣延長線與下終椎下緣延長線的連線所形成的角度，前凸畸形角度以負(fù)數(shù)表示，后凸畸形角度正數(shù)表示。,AIS的診斷,椎體旋轉(zhuǎn)度的測量 根據(jù)正位Ｘ線片上椎弓根與椎體側(cè)壁的位置關(guān)系，將其分為５度：０度為椎弓根對稱且與邊緣等距離；Ⅰ度為椎體旋轉(zhuǎn)后

17、兩椎弓根均向側(cè)彎凹面移位，但均在椎體輪廓以內(nèi)者；Ⅱ度為凸側(cè)椎弓根接近中線，而凹側(cè)椎弓根已部分消失；Ⅲ度為凸側(cè)椎弓根已達(dá)中線，凹側(cè)椎弓根已完全消失；Ⅳ度凸側(cè)椎弓根超越中線，靠近凹側(cè)。,AIS的診斷,AIS的診斷,脊柱骨成熟期的評定-Risser sign,AIS的治療,一、 非手術(shù)治療 古今中外文獻(xiàn)記載了大量治療脊柱側(cè)彎的非手術(shù)方法。目前較為公認(rèn)有效的非手術(shù)治療方法是外支具，而其他方法只能作為輔助治療手段，獨立使用時的

18、有效性是不肯定的。,治療目的：矯正畸形，恢復(fù)矢狀位和冠狀位的平衡，預(yù)防畸形發(fā)展，改善外觀和心肺功能。,應(yīng)用支具的目的： 1、控制脊柱畸形的惡化；只能控制畸形和防止較輕的脊柱側(cè)彎惡化，但不能使較明顯的側(cè)彎減少角度。 2、幼兒期應(yīng)用支具常可保持脊較正常的發(fā)育，但不能防止畸形的發(fā)展； 3、青少年主要用于防止脊柱畸形發(fā)展。,AIS的治療：支具,應(yīng)用支具的原則：所有支具的作用力均需通過皮膚、肌肉等軟組織，不可

19、直接壓迫骨隆起處，以免壓傷；大角度弧度側(cè)彎應(yīng)采用具有牽拉力的支具，而小角度畸形則應(yīng)采用側(cè)方壓力的支具；側(cè)方作用力的支具的作用點必須在側(cè)彎頂點的下方，而不應(yīng)直接壓迫頂點處；支具必須符合三點固定原則；矯正腰椎畸形的支具必須包括固定骨盆；支具必須長期穿著，并根據(jù)生長情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；支具不應(yīng)對胸廓、乳房、下頜部分過度壓迫，否則會引起上述部分的發(fā)育障礙。,AIS的治療：支具,支具治療的適應(yīng)證 支具治療僅對骨骼生長尚未停止的病人有效。對

20、于生長潛能不足，如Risser〉４或月經(jīng)已超過一年的病人，支具通常已無明顯效果。一般來說對發(fā)育未成熟的病人特別是Risser〈２和月經(jīng)未開始的病人，如初診時Cobb角已達(dá)30度，支具治療應(yīng)立刻開始。對于20～30度的病人，如果證明有５度的進(jìn)展，也應(yīng)支具治療。如初診小于20度，可僅作隨訪。,AIS的治療：支具,禁忌證： 先天性半椎體脊柱側(cè)彎、先天性脊椎后突、典型的神經(jīng)纖維瘤病、脊膜膨出后突畸形、胸椎前突以及表少年脊椎側(cè)

21、彎角度超過45°。,AIS的治療：支具,Milwaukee 支具,AIS的治療：支具類型,Boston支具,AIS的治療：支具類型,支具治療的療效評價 目前認(rèn)為:１、支具治療開始時越接近骨骼成熟，效果越差；２、支具可以控制畸形進(jìn)展，但較難獲得持久的糾正；３、非規(guī)范化支架治療療效差。支具治療有效的指標(biāo)：是否阻止和減慢了側(cè)彎的進(jìn)展，而不一定是支具是否糾正了側(cè)彎 。另外，如果支具雖然未能使病人免于手術(shù)，但由于支具的控制效果，使手

22、術(shù)的年齡得到了推遲也被認(rèn)為支具治療有效。,AIS的治療：支具,常見并發(fā)癥： 主要有壓瘡、皮膚刺激、股前皮神經(jīng)壓迫大腿前區(qū)皮膚麻木、下頜受壓畸形等,AIS的治療：支具,手術(shù)治療的適應(yīng)證 支具治療不能控制畸形進(jìn)展，即使骨齡很低。 Risser小于３，支架治療無效，而Cobb角大于50°。 Risser３～４，Cobb角大于50°。 Risser４～５，Cobb角在40°～50&#

23、176;以上或Cobb角雖只有40度，但胸椎前突、胸廓旋轉(zhuǎn)、剃刀背畸形、軀干斜傾失償明顯。 側(cè)彎進(jìn)入成年期，早期出現(xiàn)腰痛，旋轉(zhuǎn)半脫位等。,AIS的治療：手術(shù),二、脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)：近年由于對脊柱側(cè)彎生物力學(xué)特征的進(jìn)一步認(rèn)識，出現(xiàn)了很多新的內(nèi)固定矯形方法。 1、 后路矯形術(shù)： 為最常用的手術(shù)方法， 目前較常用的有哈氏手術(shù)、Luque手術(shù)和去旋轉(zhuǎn)類技術(shù) 2、前路矯形手術(shù) ：前路TSRH，Kaneka，前

24、路CD和Moss-Miami等,AIS的治療：手術(shù),其他類型手術(shù) １、前路松解術(shù)：通過脊柱前入路切除椎間盤、前縱韌帶等組織可以松解脊柱、改善后路矯形術(shù)效果和降低神經(jīng)并發(fā)癥。主要用于Cobb角大于70～80°的脊柱側(cè)彎。術(shù)后行Halo－股骨（或骨盆）牽引２～３周，二期再行后路矯形術(shù)。 ２、前路脊柱支撐性融合術(shù)： ３、可延長皮下置棒術(shù)（又稱“生長型內(nèi)固定矯形術(shù)”） ４、前路骨骺阻滯

25、后路矯形術(shù),AIS的治療：手術(shù),矯形手術(shù)成功的關(guān)鍵,正確的分型正確的術(shù)式（前路？后路？）正確的選擇（融合節(jié)段）,融合錯誤導(dǎo)致—,喪失運動節(jié)段失代償附加現(xiàn)象軀干失平衡平背現(xiàn)象,一、King分型,曾經(jīng)作為特發(fā)性脊柱側(cè)凸分型的金標(biāo)準(zhǔn)，首次提出了穩(wěn)定椎及選擇性融合的理論，對矯形手術(shù)的策略起到一定的指導(dǎo)作用,King分型的特點,1、簡單實用，便于記憶2、單純依據(jù)冠狀面畸形分型3、主要以胸彎為主，對腰彎的分 型存在缺陷（

26、未包括單純胸腰 彎/腰彎、三主彎）,二、Lenke分型,,,,,,,Lenke分型的特點,1、解決了King分型的缺陷，依據(jù)冠狀面和矢狀面畸形，全面 的分析了各種畸形的特征，應(yīng)用廣泛。2、提出了結(jié)構(gòu)性彎曲的概念，對矯形手術(shù)有較好的指導(dǎo)作 用；3、較系統(tǒng)的提出選擇性融合的理論，保留更多的運動節(jié)段 作為新的二維平面分型，成為了特發(fā)性脊柱側(cè)凸的標(biāo)準(zhǔn)分 型方法；4、不足之處

27、：二維平面為依據(jù)，未考慮椎體旋轉(zhuǎn)，分型過于 復(fù)雜，容易產(chǎn)生分歧。,三、PUMC(協(xié)和)分型,依據(jù)頂點的數(shù)量、位置和所在彎曲的柔韌性、頂椎旋轉(zhuǎn)等特點，將脊柱側(cè)凸分為13種彎曲；從冠狀面、矢狀面、橫切面三維的角度，更全面細(xì)致的分析了各種畸形；成為一種新的分型方法,,,,,PUMC分型的特點,1、從三維角度全面細(xì)致的規(guī)定了每一種畸形， 有良好的科學(xué)性和通用性；2、容易理解、記憶及應(yīng)用；3、推出時間不長，尚缺乏

28、多方面的完整及長期 的臨床資料評價。,問 題？,早期人們認(rèn)為應(yīng)該融合所有的彎曲King提出以穩(wěn)定椎作為確立遠(yuǎn)端融合椎的基礎(chǔ)，以及胸椎選擇性融合的理論，但未分析彎曲的柔韌性及矢狀面的特征，術(shù)后易失代償現(xiàn)象（King 2型較多）Lenke更細(xì)致分了各類彎曲畸形的融合方法，提出了融合范圍應(yīng)為所有結(jié)構(gòu)性彎曲。但臨床中，部分未融合的非結(jié)構(gòu)性彎曲往往是造成術(shù)后失代償、失平衡的原因。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前脊柱牽引站立位全脊柱正、側(cè)

29、位X線片，左右Bending位片，固定節(jié)段椎弓根平面術(shù)前CT掃描肺功能鍛煉釘、棒、鉤等矯形器械備血800~1600ml,手術(shù)方式,前路松解、牽引，二期后路矯正術(shù)一期前路松解+后路矯正術(shù)后路楔形截骨術(shù)后路全脊椎切除術(shù),手術(shù)方法,手術(shù)操作技術(shù)及技巧,撐開、加壓、旋轉(zhuǎn)技術(shù),位移技術(shù),蛋殼技術(shù),楔形截骨技術(shù),→,,,,,,,1999年1月~2008年1月應(yīng)用椎弓根螺釘三維旋轉(zhuǎn)矯正系統(tǒng)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸56例，其中男24例，女3

30、2例；年齡11~23歲，平均14.5歲，通過比較術(shù)前、術(shù)后的Cobb角、頂椎移位、頂椎旋轉(zhuǎn)及身高的變化進(jìn)行療效的評價。,臨 床 資 料,結(jié) 果,術(shù)后所有病例經(jīng)12~36個月，平均24個月隨訪。術(shù)前冠狀面Cobb角平均66 0，術(shù)后平均22 0 ，平均矯正率為67.8%；頂椎移位術(shù)前平均4.16cm，術(shù)后平均1.28cm，平均矯形54.8%；旋轉(zhuǎn)畸形（Nash~Moe法）術(shù)前為I~III度，平均矯形I度。身高平均增加8cm。

31、 所有病例術(shù)中、術(shù)后均無脊髓神經(jīng)損傷，淺表感染1例經(jīng)清潔換藥痊愈，術(shù)后1年均獲得滿意的脊柱融合，并保留一定的脊柱活動度，無明顯的術(shù)后并發(fā)癥。,結(jié) 論,椎弓根螺釘系統(tǒng)具有三維矯正能力，效果可靠、操作簡便、并發(fā)癥少；固定節(jié)段椎弓根平面術(shù)前CT掃描有助于選擇好進(jìn)針點、方向及深度，便于椎弓根螺釘安全準(zhǔn)確植入；精心準(zhǔn)備植骨床、充足的植骨材料；熟練的三維矯正技術(shù)是良好療效的保證。,典 型 病 例,病例一 女，14歲,,,正位,側(cè)