人膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角生物力學(xué)和重建的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、膝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,同時(shí)也是最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié),雖然它在解剖上屬于屈戍關(guān)節(jié),但是它在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中不只有簡(jiǎn)單的屈伸運(yùn)動(dòng),還有脛骨的旋轉(zhuǎn)、股骨髁在脛骨上的前后滾動(dòng)和滑動(dòng)等一系列復(fù)雜的三維運(yùn)動(dòng),而這一系列的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)都是依靠膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱來(lái)保持關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的平衡和穩(wěn)定狀態(tài)。近年來(lái)隨著交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷的增多,膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷也越來(lái)越多,特別是后外翻損傷的患者,雖經(jīng)手術(shù)積極治療,修復(fù)或重建了損傷的交叉韌帶,但效果仍不理想,近幾年

2、國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)還存在一個(gè)被忽視的復(fù)雜的結(jié)構(gòu),即后外側(cè)角(posterolateral corner,PLC)或后外側(cè)復(fù)合體(posterolateral complex,PLC),又稱為后外側(cè)結(jié)構(gòu)(posterolateral structure,PLS),其損傷后可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)翻和后向不穩(wěn),如果PLS損傷沒(méi)有得到有效的治療將會(huì)導(dǎo)致交叉韌帶重建的失敗,因此PLS損傷越來(lái)越受到重視。雖然國(guó)外近些年來(lái)加強(qiáng)了對(duì)PLC的解剖

3、結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)方面的研究,但由于PLC結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和研究的相對(duì)膚淺,至今尚無(wú)統(tǒng)一的定論,這使得PLC損傷在臨床上的診斷和治療極易漏診、漏治或誤診、誤治。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較少,尤其是對(duì)其生物力學(xué)方面的研究更少,這使得國(guó)內(nèi)的對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療完全依靠國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上國(guó)人較西方人身材普遍矮小,解剖對(duì)比的研究也證實(shí)西方人的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)較國(guó)人的偏大,因此,對(duì)PLC損傷的診斷和治療不能單純的依靠國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)國(guó)人的PLC尸體解剖和生物力學(xué)的研

4、究將為臨床上韌帶損傷的修復(fù)和重建提供數(shù)據(jù)參考。
　　 PLC的范圍有廣義和狹義兩種,廣義主要有髂脛束、股二頭肌腱(biceps femoris tendon,BFT)、外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)、髕外側(cè)支持帶、腘肌肌腱復(fù)合體(popliteal muscle tendon complex,PMTC)、弓狀韌帶(arcuate ligament,AL)、豆腓韌帶(fabelloft

5、bular ligament,FFL)、外側(cè)冠狀韌帶,關(guān)節(jié)囊后外側(cè)部分,脛腓后韌帶等,腘肌肌腱復(fù)合體包括腘肌腱(popliteus tendon,PT)、腘腓韌帶(popliteofibular ligament,PFL)、腘脛筋膜、腘半月板筋膜;狹義主要有BFT、LCL、PMTC、FFL、AL等。通常情況下臨床上講的PLC是指狹義的結(jié)構(gòu)。PLC的主要功能是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,對(duì)抗膝內(nèi)翻,限制脛骨外旋和脛骨后墜。PLC損傷

6、是膝關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷,大多由運(yùn)動(dòng)傷、車禍和墜落傷引起,常合并后交叉韌帶等其他韌帶損傷。PLC損傷后可造成膝內(nèi)翻、脛骨外旋和膝反屈畸形,若忽視或延誤治療,還將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變及其他韌帶手術(shù)重建失敗。因此PLC損傷后的早期診治對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。
　　 本實(shí)驗(yàn)研究分為三個(gè)部分:PLC的生物力學(xué)研究,四隧道保留殘端后十字韌帶重建術(shù)的近期療效和急性膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷的手術(shù)治療
　　 1膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的生物力學(xué)研究

7、
　　 目的:研究膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角(posterolateral corner,PLC)的功能解剖和外旋穩(wěn)定生物力學(xué)特性,為臨床診斷及手術(shù)重建后外側(cè)角提供理論依據(jù)。
　　 方法:選擇8例新鮮冷凍膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本,男5例,女3例,左側(cè)2例,右側(cè)6例。解剖觀察PLC的位置、組成和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。將膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的股骨近端固定在生物力學(xué)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)機(jī)的固定夾具上,脛骨部固定在可旋轉(zhuǎn)的夾具上。分別于屈膝0度、15度、30度、60度和90度情況下

8、對(duì)脛骨遠(yuǎn)端依次施加2牛頓·米、5牛頓·米和8牛頓·米的外旋扭距,測(cè)量對(duì)應(yīng)的脛骨外旋角大小。在韌帶完整時(shí),測(cè)量不同扭矩下形成的外旋角度。再依次自股骨止點(diǎn)處切斷后交叉韌帶、腘肌腱和外側(cè)副韌帶,每切斷一條韌帶或肌腱后即以生物力學(xué)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)機(jī)進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)測(cè)定。對(duì)上述不同情況,不同扭矩下形成的外旋角度進(jìn)行系列數(shù)據(jù)采集,結(jié)果行方差分析,以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)結(jié)果以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。
　　 結(jié)果:膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)位于膝關(guān)節(jié)

9、后外側(cè)區(qū)域,鄰近上脛腓聯(lián)合處,由膝外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶、豆腓韌帶、弓狀韌帶、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)組成。正常膝關(guān)節(jié)屈膝O°時(shí)脛骨外旋角度最小,屈膝90°時(shí)外旋角度最大。后交叉韌帶單獨(dú)切斷后在屈膝O°、15°、30°、60°、90°時(shí)脛骨的外旋角度與正常膝關(guān)節(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。切斷后交叉韌帶之后,再切斷腘肌腱,在屈膝O°、15°、30°、60°、90°情況下,脛骨外旋角度均明顯增大,與切斷腘肌腱之前比較差異有顯著統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)意義(p＜0.05),屈膝60度時(shí)的外旋角度增加值最大。繼續(xù)切斷外側(cè)副韌帶后,在所有屈膝角度上,膝關(guān)節(jié)外旋均進(jìn)一步明顯增加,與切斷外側(cè)副韌帶之前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05),其中屈膝30度增加值達(dá)到最大。施加2牛頓·米和8牛頓·米外旋扭矩得到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果趨勢(shì)與5牛頓·米的結(jié)果一致。
　　 結(jié)論:膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角是一個(gè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),承擔(dān)著重要的穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用,尤其在受到外旋扭矩這樣的應(yīng)力時(shí)更為重要。后外側(cè)角結(jié)構(gòu)完整

11、時(shí)單獨(dú)切斷后交叉韌帶,對(duì)膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性沒(méi)有影響,但是后交叉韌帶和后外側(cè)角的聯(lián)合損傷則會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外旋不穩(wěn)。只有聯(lián)合重建后外側(cè)角和后交叉韌帶,才能使膝關(guān)節(jié)獲得真正的生理外旋穩(wěn)定,從而消除對(duì)其他韌帶結(jié)構(gòu)的異常張力負(fù)荷。腘肌腱韌帶復(fù)合體和外側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的外旋穩(wěn)定結(jié)構(gòu),二者可相互協(xié)同對(duì)抗膝關(guān)節(jié)外旋不穩(wěn)定,外側(cè)副韌帶在屈膝30度內(nèi)是主要的膝關(guān)節(jié)抗外旋結(jié)構(gòu),腘肌腱韌帶復(fù)合體在屈膝超過(guò)60度時(shí)是主要的膝關(guān)節(jié)抗外旋結(jié)構(gòu)。
　

12、　 2四隧道保留后十字韌帶重建術(shù)的近期療效
　　 目的:探討關(guān)節(jié)鏡下采用脛骨斜對(duì)角位點(diǎn)四隧道保留殘端后十字韌帶(posterior cruciate ligment,PCL)重建術(shù)的近期臨床療效。
　　 方法:方法2006年6月至2008年6月施行四隧道保留殘端PCL重建術(shù)21例,男15例,女6例;年齡18～40歲,平均28歲。脛骨雙隧道位點(diǎn)在PCL原不規(guī)則四邊形止點(diǎn)的斜對(duì)角處,內(nèi)下點(diǎn)為后內(nèi)側(cè)束,外上點(diǎn)為前外側(cè)束;股骨

13、雙隧道位于PCL附著足印區(qū),前外側(cè)束位點(diǎn)在10:30(左)或1:30(右),后內(nèi)側(cè)束在8:30(左)或3:30(右)。術(shù)中保留后十字韌帶殘端纖維,并同時(shí)治療合并損傷。移植物采用深低溫冷凍同種異體脛前肌腱,對(duì)折雙束兩端縫合,使用可吸收界面螺釘固定。
　　 結(jié)果:全部病例隨訪12～18個(gè)月,平均14個(gè)月。后抽屜試驗(yàn)(posteriordrawer test,PDT)術(shù)前(++)不穩(wěn)15例,(+++)不穩(wěn)6例;術(shù)后(-)15例,(+)

14、不穩(wěn)5例,(++)不穩(wěn)1例。IKDC評(píng)分術(shù)前平均(62.14±4.9)分,術(shù)后(93.95±3.6)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.3,P＜0.05)。其中正常17例,接近正常3例,不正常1例。Lysholm評(píng)分由術(shù)前(52.33±4.9)分提高到術(shù)后(91.19±3.6)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.6,P＜0.05)。
　　 結(jié)論:采用脛骨雙隧道斜對(duì)角位點(diǎn)四隧道保留殘端PCL重建術(shù)能更多地保留殘端纖維,保留隧道間骨橋,符合

15、解剖重建,穩(wěn)定性良好。
　　 3急性膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的手術(shù)治療
　　 目的:探討急性膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角(posterolateral comer,PLC)損傷的手術(shù)方法選擇及療效。
　　 方法:2006年5月至2008年10月收治急性PLC結(jié)構(gòu)損傷患者12例(12膝),男9例,女3例,年齡23-47歲,平均31歲,其中合并后交叉韌帶損傷9例,合并前后交叉韌帶同時(shí)損傷3例,合并外側(cè)副韌帶損傷7例,合并腘肌腱復(fù)合體損傷

16、12例,合并腘腓韌帶損傷8例,其中車禍傷10例,劇烈運(yùn)動(dòng)傷2例,左膝7例,右膝5例,病史2～15d,平均9d。首先在關(guān)節(jié)鏡下行交叉韌帶損傷異體肌腱移植重建術(shù),前交叉韌帶損傷行異體肌腱單束移植重建,后交叉韌帶損傷行異體肌腱雙束雙隧道保殘移植重建術(shù),然后屈膝70度取后外側(cè)弧形切口5-10cm,顯露PLC損傷部位,對(duì)于PLC結(jié)構(gòu)兩端附著點(diǎn)撕脫損傷的患者采用局部縫合修復(fù)術(shù)治療;對(duì)于PLC實(shí)質(zhì)部斷裂的患者采用局部縫合修復(fù)聯(lián)合異體肌腱解剖建重PLC