產(chǎn)后胎盤植入的MRI診斷與介入治療的臨床研究.pdf

1、第一部分正常胎盤的MRI表現(xiàn)及組織學(xué)基礎(chǔ)
　　 目的：
　　 1.分析探討正常胎盤結(jié)構(gòu)的MRI圖像的信號特點與相關(guān)組織學(xué)之間關(guān)系。
　　 2.分析胎兒胎盤成熟度不同分級的MRI表現(xiàn)。
　　 3探討中晚孕期胎盤成熟度MRI分級與孕周的關(guān)系。
　　 資料與方法：
　　 1.研究對象
　　 收集2009年4月至2012年4月50例孕19周以上孕婦MRI資料，均先行B超檢查排除胎盤病變孕婦

2、，其中妊娠19～23周為5例，24～31周為18例，32～35周19例，36～40周8例，均為單胎妊娠，50例孕婦年齡20～36歲，平均30.2歲。
　　 2.主要儀器與設(shè)備
　　 本研究使用Siemens Symphony1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，相控陣線圈，后處理工作站為Siemens公司自帶的LEONARDO工作站。
　　 3.檢查方法
　　 MR檢查方法：
　　 腹部常規(guī)三維定位采用G

3、RE序列，MRI掃描序列包括:T1WI、T2WI橫斷、矢狀及冠狀位掃描，T2WI成像采用HASTE序列，主要參數(shù)為:TR:1000ms，TE:74ms，帶寬630HZ/PX，層厚6mm，層間距1.8mm，F(xiàn)OV35cm，矩陣164×256，采集次數(shù)（NEX=1次），激勵次數(shù)2次，同時采用脂肪抑制、流動補償技術(shù)，部分病例行Gd—DTPA增強掃描，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注入，注藥速度2-3ml/s，劑量為0.1 mmol/kg.
　　

4、 超聲檢查方法：
　　 孕婦仰臥位，患者檢查前適度充盈膀胱，用二維常規(guī)腹部掃描，必要時經(jīng)陰道超聲檢查，輔以彩色多普勒與三維超聲進(jìn)一步檢查。主要測量子宮大小，胎盤大小，胎盤后間隙（子宮肌層低回聲）是否存在、胎盤內(nèi)部及周邊血流信號情況。
　　 4.標(biāo)本處理
　　 胎盤新鮮標(biāo)本取材于正常人工流產(chǎn)和足月產(chǎn)后置入10％福爾馬林液中固定，一次性石蠟包埋，連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察。
　　 5.統(tǒng)計學(xué)分析

5、>　　 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)錄入處理，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，采用Kruskal-Wallis H檢驗，對各孕周組之間胎盤成熟度MRI分級進(jìn)行比較。
　　 結(jié)果：
　　 1.MRI胎盤的分級法是以胎盤的絨毛板、胎盤實質(zhì)及胎盤的基底層三部分結(jié)構(gòu)的變化作為分級的依據(jù)，參照B超Grannum標(biāo)準(zhǔn)對胎盤成熟度進(jìn)行分級。
　　 2.根據(jù)T2WI顯示的胎盤結(jié)構(gòu)，本組50例正常中晚期胎盤MRI診斷0級胎盤4例、

6、Ⅰ級胎盤18例、Ⅱ級胎盤23例、Ⅲ級胎盤5例。
　　 3.增強后胎盤MRI特征:注入增強劑快速掃描，胎盤信號增高明顯強化，胎盤顯影早于鄰近子宮肌層;即刻再次掃描，妊娠中期孕婦可顯示均勻的胎盤強化，妊娠晚期孕婦可顯示2-3CM大小的胎盤小葉強化明顯;延遲掃描胎盤及子宮肌層均勻強化。
　　 4.光鏡下:中晚期胎盤切片背景清晰，絨毛形狀纖細(xì)，分支增多變細(xì)，正常的絨毛結(jié)構(gòu)內(nèi)可見少量梗死、鈣化灶，滋養(yǎng)層主要是合體細(xì)胞，間質(zhì)為網(wǎng)狀結(jié)

7、締組織，實質(zhì)內(nèi)血管可分辨區(qū)內(nèi)外膜結(jié)構(gòu)。
　　 結(jié)論：
　　 1.MR檢查圖像可以清晰顯示胎盤三層結(jié)構(gòu):胎盤實質(zhì)，胎盤絨毛膜板，胎盤基底膜。
　　 2.從0級至Ⅲ級，胎盤MR表現(xiàn)具有各自不同特征表現(xiàn)。
　　 3.胎盤成熟為一漸變的過程，其各級成熟度在各孕周分布幅度不同，并有相互交叉重疊現(xiàn)象。
　　 第二部分MRI在產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的診斷價值
　　 目的:
　　 1.分析臨床疑

8、診胎盤植入行介入治療的患者M(jìn)RI資料，評價MRI診斷胎盤植入與手術(shù)和/或臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性.
　　 2.探討MRI在產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的影像征象，
　　 資料與方法：
　　 1.研究對象
　　 搜集2009年4月至2012年4月間30例妊娠中止或產(chǎn)后患者資料，年齡為21～36歲，平均（30±4）歲，臨床發(fā)現(xiàn)人流或產(chǎn)后胎盤排出不全或未娩出，陰道不規(guī)則出血、臨床擬診為胎盤植入，全部病例均行經(jīng)皮雙側(cè)

9、子宮動脈化療栓塞介入治療術(shù)，介入治療前后一周內(nèi)分別行MRI檢查。30例患者中首次分娩為20例，第2次分娩為5例，5例為中妊人流;曾有人流病史為21例，有剖宮產(chǎn)史10例，3例有子宮肌瘤手術(shù)史，8例合并有前置胎盤。
　　 2.儀器及檢查方法
　　 使用西門子公司生產(chǎn)的Symphony1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，相控陣線圈仰臥位掃描。常規(guī)掃描序列FLASH/T1WI(TR/TE:113ms/4.76ms)，T2WI采用HAS

10、TE序列TR/TE:1000ms/74ms，層厚6mm，層間距1.8mm，NEX1次，F(xiàn)OV35cm，矩陣240×320，分別行橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，同時采用脂肪抑制、流動補償技術(shù)，全部病例均行釓噴酸葡胺造影劑Gd—DTPA增強掃描，掃描范圍由子宮底上約2cm至恥骨聯(lián)合下。
　　 3信號強度描述與圖像處理
　　 不同組織MRI信號強度均以同序列的子宮肌層信號強度為對照。由兩名副高及以上的高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷分析

11、、診斷之前均不知曉手術(shù)與病理結(jié)果，診斷觀察MRI中胎盤的信號強度、位置、形態(tài)、植入部位和子宮肌壁及周圍相鄰器官可能受累情況等。以臨床綜合診斷或手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價MRI的診斷價值。
　　 4統(tǒng)計學(xué)分析
　　 采用SPSS14.0軟件分析處理，采用Kappa統(tǒng)計量評估MRI的檢查結(jié)果與病理及臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)比較的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.MRI診斷胎盤植入與臨床或

12、病理結(jié)果相關(guān)性Kappa=0.733，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 2.粘性性胎盤:MRI顯示子宮肌層信號完整，子宮內(nèi)結(jié)合帶不規(guī)則、模糊或中斷，子宮肌層也可局部呈受壓改變。
　　 3.植入性胎盤:MRI顯示子宮肌層信號不規(guī)則或受侵，子宮肌層變薄，子宮結(jié)合帶信號中斷，可有流空血管影穿過肌層。
　　 4.穿透性胎盤:MRI顯示胎盤位于子宮肌層信號帶外，正常子宮肌層信號局部完全消失，有時可顯示膀胱或腸道受侵。<

13、br>　　 5.增強掃描，表現(xiàn)為明顯強化，呈“花環(huán)狀”或“結(jié)節(jié)狀”強化。
　　 6.介入治療后復(fù)查:胎盤植入殘留部分較正常子宮肌層增強信號減低，邊界較清晰。
　　 結(jié)論：
　　 1.MRI診斷胎盤植入準(zhǔn)確性較高，結(jié)合增強掃描可以準(zhǔn)確的判斷子宮肌層受侵的情況，與手術(shù)和/或臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)有相關(guān)性，MRI影像可以反映胎盤植入介入治療前后的的病理改變，為胎盤植入診斷及介入治療的療效評價提供可靠依據(jù)及指導(dǎo)，具有較高的臨

14、床價值。
　　 2.介入治療前胎盤植入MRI征象:子宮內(nèi)結(jié)合帶不規(guī)則、模糊或中斷（粘連性胎盤植入）;子宮肌層信號不規(guī)則或受侵，子宮肌層變?。ㄖ踩胄蕴ケP植入）;正常子宮肌層信號局部完全消失，有時可顯示膀胱或腸道受侵（穿透性胎盤植入）.
　　 3.介入治療后胎盤植入MRI征象:植入胎盤與宮壁融合、植入及穿透部分子宮肌層仍可見混雜高信號，增強掃描顯示更加清晰，胎盤植入殘留部分較正常子宮肌層增強信號減低，邊界較清晰，
　　

15、 第三部分產(chǎn)后胎盤植入子宮動脈途徑介入治療的臨床研究
　　 目的：
　　 1.分析產(chǎn)后胎盤植入的子宮動脈途徑介入治療原理、手術(shù)操作技巧。
　　 2.探討產(chǎn)后胎盤植入子宮動脈途徑介入治療的臨床療效、并發(fā)癥及預(yù)后改變。
　　 3.分析絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測值在產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后改變及臨床應(yīng)用價值。
　　 資料與方法：
　　 1.研究對象
　　 2009年4月-201

16、2年4月間我院婦產(chǎn)科23例胎盤植入合并產(chǎn)后出血患者，年齡29-45歲（平均34±3）歲，終止妊娠時孕周為25-38周，平均(29±3.6)周。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后胎盤未完全排除，陰道流血，均行子宮動脈化療栓塞術(shù)，23例患者分為急診栓塞組和擇期栓塞兩組，急診栓塞組7例，擇期栓塞組16例。
　　 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 1)臨床表現(xiàn)，剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤部分與肌壁粘連，胎盤組織強行剝離或鉗夾仍有殘留，剝離面出血、粗糙。
　　

17、 2)B超或MRI檢查證實子宮腔內(nèi)有殘留胎盤組織，有侵入性影像學(xué)改變，與子宮肌層分界不清。
　　 3)病理檢查，產(chǎn)后排出組織證實為壞死性或陳舊性胎盤絨毛組織。
　　 胎盤植入療效評價標(biāo)準(zhǔn)
　　 1)無效:月經(jīng)不規(guī)則，陰道的流血量無明顯減少，復(fù)查超聲子宮形態(tài)仍不規(guī)則、肌層較厚，子宮動脈栓塞術(shù)治療后血清中β-HCG水平下降不明顯;
　　 2)有效:隨訪半年，月經(jīng)周期基本規(guī)律，陰道的流血量減少，復(fù)查超聲子宮形

18、態(tài)、肌層接近正常;子宮動脈栓塞術(shù)治療后2周血清中β-HCG水平明顯下降，4周后基本接近正常;
　　 3)顯效:隨訪半年，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，陰道的流血量顯著減少，復(fù)查超聲子宮形態(tài)、肌層恢復(fù)正常;子宮動脈栓塞術(shù)治療后2周血清中β-HCG水平迅速下降，4周后轉(zhuǎn)陰。
　　 2.治療方法子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)
　　 術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道、留置導(dǎo)尿管，消毒鋪巾，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，行Seldinger技術(shù)穿刺插管，選用5.0F

19、 Cobra管或子宮動脈造影管分別行雙側(cè)髂動脈造影，顯示子宮動脈后經(jīng)微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入子宮動脈內(nèi)，胎盤植入處可見不規(guī)則的血竇或血管湖，造影劑濃聚，靜脈期染色持續(xù)存在，明確胎盤病變后灌注30-50ml甲氨喋呤(MTX)加50ml生理鹽水，選用明膠海綿栓塞子宮動脈，DSA造影復(fù)查至末梢分支血管消失為止，大出血伴休克患者術(shù)前輸血充分，維持血壓穩(wěn)定，急診行栓塞治療。栓塞后一周內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療。
　　 3.術(shù)后處理
　　

20、本組23例患者，術(shù)后積極支持對癥處理，疼痛患者給予曲馬多或杜冷丁止痛，術(shù)后3天靜脈滴注抗生素給予常規(guī)預(yù)防感染治療，記錄患者的血壓、呼吸、脈搏、體溫，術(shù)后24小時內(nèi)觀察下肢動脈搏動，術(shù)后3天、7天、2周復(fù)查血清β-HCG值，定期復(fù)查肝腎功能，B超檢查監(jiān)測宮腔內(nèi)變化。術(shù)后觀察患者陰道出血量、月經(jīng)來潮、胎盤排出、住院時間等。
　　 4.統(tǒng)計學(xué)分析采用
　　 SPSS14.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)錄入處理，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，

21、>　　 (1)急診栓塞組與擇期栓塞組比較:計量資料采用T檢驗，計數(shù)資料采用fisher精確檢驗。
　　 (2)胎盤植入患者介入治療前后血清β-hCG變化情況:組內(nèi)不同時間點血β-hCG的比較使用Kruskal-Wallis H檢驗，并進(jìn)一步采用Dunnett，s T3法進(jìn)行多重比較。
　　 結(jié)果：
　　 1.本組23例患者介入治療均手術(shù)成功，無1例子宮切除，手術(shù)時間50-80分鐘，平均（60±5.8）分鐘，術(shù)中

22、造影見子宮動脈末梢閉塞，術(shù)后陰道活動性出血停止，4例失血性休克患者術(shù)后生命體征恢復(fù)正常，21例清宮術(shù)后子宮恢復(fù)正常，清出組織含有胎盤蛻膜或絨毛，隨訪2月余，陰道均無出血。
　　 急診栓塞組和擇期栓塞組在輸血（P值=0.004）、出血量（P值=0.00）和住院治療時間（P值=0.00）有顯著差別，平均年齡（P值=0.95）、刮宮產(chǎn)次數(shù)(P值=0.83)、清宮術(shù)次數(shù)（P值=1）、有無前置胎盤（P值=1）無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　

23、2.23例產(chǎn)后胎盤植入患者介入治療前后血清β-hCG變化研究組各個時間點HCG存在差異（卡方=52.576，P=0.00）;研究組治療前與治療后3天HCG有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)，治療前與治療后7天存在差異(P=0.000)、與治療后2周有差異(P=0.000)，治療后3天與治療后7天有差異(P=0.00)、與治療后2周有差異(P=0.00)，治療后7天與治療后2周也有差異(P=0.00)，總之:治療前與治療后3天、治療后7天、治

24、療后2周有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 3.超聲或MRI復(fù)查，23例宮腔內(nèi)均未見胎盤組織殘留，但有5例肌壁仍可見殘留胎盤組織，復(fù)查血清β-HCG值顯示在胎盤排出后2-3周后基本恢復(fù)正常水平。隨訪的20例患者中有5例再次懷孕并產(chǎn)下健康嬰兒.
　　 4.術(shù)后不良反應(yīng):惡心、嘔吐較常見，疼痛、發(fā)熱給予支持對癥處理。與插管技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要為血腫。
　　 結(jié)論：
　　 1.MTX灌注聯(lián)合栓塞介入治療可完全臨時阻斷植入胎盤