產(chǎn)后出血介入栓塞治療的影像學(xué)研究.pdf

1、目的：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)到500ml，稱為產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)。PPH是產(chǎn)科主要并發(fā)癥，目前在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位。臨床上部分頑固性產(chǎn)后大出血病例，雖經(jīng)應(yīng)用子宮按摩、宮縮劑、止血?jiǎng)m腔填塞等措施仍難以控制出血。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）可以使出血?jiǎng)用}迅速止血，創(chuàng)傷小，效果好，且能保留子宮。因此，栓塞治療產(chǎn)后大

2、出血普遍為臨床醫(yī)師及患者所接受。由于盆腔動(dòng)脈之間存在廣泛的側(cè)支吻合，子宮出血除子宮動(dòng)脈參與供血外，常有其他盆腔動(dòng)脈向子宮供血，成為栓塞后再出血的主要原因。臨床最常用的栓塞劑為明膠海綿，明膠海綿作為一種中效的栓塞劑，具有價(jià)廉、實(shí)用、可吸收等特點(diǎn)。應(yīng)用高溫高壓滅菌明膠海綿顆粒作為栓塞劑的文獻(xiàn)較少。目前多數(shù)文獻(xiàn)主要關(guān)注TAE的療效及并發(fā)癥，尤其對(duì)患者遠(yuǎn)期生育能力的影響，關(guān)于子宮出血的影像學(xué)特征及栓塞治療后超聲評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較少。本研究以PPH患者

3、為研究對(duì)象，分析了盆腔動(dòng)脈造影的影像學(xué)特點(diǎn)，以及不同的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床之間的相關(guān)性。通過彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，研究栓塞術(shù)后子宮的超聲學(xué)特點(diǎn)，為PPH患者接受TAE治療提供更多的參考。
　　 方法：隨機(jī)選取產(chǎn)后出血患者75例，年齡22～42歲，平均年齡27.5±2.2歲，出血時(shí)間開始于產(chǎn)后2h～10d，均保守治療止血效果不佳。所有出血患者接受盆腔動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，栓塞劑采用高溫高壓滅菌明膠海綿顆粒，統(tǒng)

4、計(jì)造影時(shí)子宮動(dòng)脈的形態(tài)，子宮出血的形態(tài)，栓塞劑的用量，非子宮動(dòng)脈參與子宮出血的來源，栓塞止血的療效。從出血組隨機(jī)選擇20例產(chǎn)婦，分別于栓塞術(shù)后1d、7d、14d、30d，接受盆腔彩色多普勒超聲檢查。產(chǎn)婦入選標(biāo)準(zhǔn)：1）單胎足月分娩；2）產(chǎn)后6h內(nèi)接受栓塞治療；3)一次性栓塞治療后出血停止。對(duì)照組15例產(chǎn)婦，入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁プ阍氯焉?；順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)；無產(chǎn)后大出血表現(xiàn)。亦分別于產(chǎn)后1d、7d、14d、30d接受盆腔彩色多普勒超聲檢查。子宮體體積按

5、照公式V=長(zhǎng)度×寬度×厚度×0.523計(jì)算。超聲觀察宮體體積大小，子宮肌層回聲及血流頻譜變化。采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件，比較血管造影時(shí)子宮出血的不同形態(tài)組間出血速度有無差別，不同子宮動(dòng)脈的形態(tài)組間栓塞劑用量有無差別。栓塞術(shù)后子宮復(fù)1日與對(duì)照組間有無差別。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：1）子宮兩側(cè)均各以一支子宮動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，且兩側(cè)呈均衡型供血。子宮動(dòng)脈主干正常型22例(29.3％)、狹窄型53例(70.7％)。正常型每例

6、所用栓塞劑平均為1354.4±69.1粒，狹窄型平均每例使用栓塞劑為1030.4±72.0粒。兩組間栓塞劑用量差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.62，P＜0.001)。2）子宮出血表現(xiàn)為局灶型者38例(50.7％)，平均出血速度為324.1±105.1ml/h；彌漫型者22例(29.3％)，平均出血速度為258.9±91.5ml/h;不明顯型者15例(20.0％)，平均出血速度為188.0±85.3ml/h。三者之間出血速度差異有顯著統(tǒng)計(jì)

7、學(xué)意義(F=38.17，P＜0.0001)。3)子宮動(dòng)脈單側(cè)或雙側(cè)出血者60例(80.0％)，除子宮動(dòng)脈外，34例造影可見髂內(nèi)動(dòng)脈子宮支顯影(45.3％)；31例造影可見髂外動(dòng)脈子宮支顯影(41.3％)，其中單側(cè)顯影者12例，雙側(cè)顯影者19例，明確的遠(yuǎn)端出血者13例(17.3％)。32例患者進(jìn)行了雙側(cè)卵巢動(dòng)脈造影，其中卵巢動(dòng)脈單側(cè)或雙側(cè)顯影者27例(84.4％)，遠(yuǎn)端見卵巢動(dòng)脈子宮支顯影并子宮染色者12例(37.5％)，僅1例可疑出血。

8、4）介入栓塞治療一次后出血停止者70例(93.3％)，5例栓塞后出血復(fù)發(fā)(6.7％)，其中4例出血復(fù)發(fā)者再次造影顯示出血?jiǎng)用}均為側(cè)支循環(huán)開放，未見己栓塞血管再通。5）20例出血產(chǎn)婦栓塞術(shù)后1d、7d超聲檢查可見宮腔或?qū)m壁內(nèi)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光團(tuán)，子宮肌層彩色血流信號(hào)減少，部分卵巢動(dòng)脈血流豐富，14d、30d超聲掃描可見子宮血流信號(hào)較前增多；對(duì)照組宮壁回聲均勻，宮腔內(nèi)部分可見強(qiáng)回聲光團(tuán)，肌層彩色血流信號(hào)豐富。出血組栓塞后7d子宮體大小與對(duì)照

9、組相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.10，P＜0.0001），而在產(chǎn)后1d、14d、30d時(shí)兩組子宮體大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　 結(jié)論：1．產(chǎn)后出血患者子宮的出血可以是彌漫性滲血，也可以是單發(fā)或多發(fā)局灶性血管破裂出血。2．子宮出血時(shí)子宮動(dòng)脈主干多存在不同程度的血管痙攣，可能是出血后低血容量性反應(yīng)，或者與縮宮藥物的應(yīng)用有關(guān)。子宮動(dòng)脈主干的痙攣相應(yīng)地使栓塞劑用量減少，而沒有增加出血復(fù)發(fā)的幾率。3．子宮動(dòng)脈是栓塞治療