前置胎盤的臨床診斷與處理指南

1、前置胎盤的臨床診斷與處理指南,廣元市婦幼保健院 產(chǎn)一科 王毅,前言,前置胎盤是常見的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重而危及母兒安全。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。目前，國內(nèi)外對前置胎盤的診治存在差異，我國的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學證據(jù)。為此，根據(jù)多國關(guān)于前置胎盤的診治指南，以及最新的循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床工作的實際，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織國

2、內(nèi)有關(guān)專家制定了《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》（以下簡稱《指南》）。本《指南》旨在規(guī)范和指導婦產(chǎn)科醫(yī)師對前置胎盤的診治做出合理的臨床決策，在針對具體患者時，臨床醫(yī)師可在參考本《指南》的基礎(chǔ)上，全面評估患者的病情，制定合理的診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學證據(jù)的完善，本《指南》將不斷進行更新。,一、定義及分類二、診斷三、胎盤前置狀態(tài)的隨訪四、治療五、前置胎盤合并胎盤植入六、前置血管,一、定義及分類,正常的胎盤附著于子宮體

3、部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時，稱為胎盤前置狀態(tài)。,一、定義及分類,1．完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2．部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3．邊緣性前置胎

4、盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達到宮頸內(nèi)口，但未超越。,一、定義及分類,4．低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜20mm(國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離＜20mm)，此距離對臨床分娩方式的選擇有指導意義。也有文獻認為，當胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口20～35mm時稱為低置胎盤；將胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜20mm、而未達到宮頸內(nèi)口時定義為邊緣性前置胎盤。由于低置胎盤可導致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對母兒造成危害，臨床上應(yīng)予重

5、視。前置胎盤的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進展而發(fā)生變化。診斷時期不同，分類也不同。建議以臨床處理前的最后1次檢查來確定其分類。,二、診斷,1．高危因素2．臨床表現(xiàn)3．輔助檢查,1．高危因素：,前置胎盤的高危因素包括:流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。,2．臨床表現(xiàn)：,(1)病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無誘因、無痛性的陰道流血。(2)體征：患者全身情況與出血量

6、及出血速度密切相關(guān)。反復出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。(4)陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。如必須通過陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進行。禁止肛查。,3．輔助檢查：,(1)超聲檢查：在妊娠的任何時期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經(jīng)陰道超

7、聲進行檢查。其準確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性(證據(jù)等級：Ⅱ-2A)。超聲檢查診斷前置胎盤，建議使用下述測量方法以指導臨床：當胎盤邊緣未達到宮頸內(nèi)口，測量胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離；當胎盤邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口，測量超過宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米(證據(jù)等級：Ⅱ-2A)。(2)MRI檢查：有條件的醫(yī)院，懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI檢查。與經(jīng)陰道超聲檢查相比，MRI對胎盤定位無明顯優(yōu)勢。,三、胎盤前置狀態(tài)的隨訪,妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因

8、胎盤“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者建議經(jīng)陰道超聲隨訪。并根據(jù)情況增加超聲隨訪次數(shù)。妊娠18～23周時胎盤邊緣達到但沒有覆蓋宮頸內(nèi)口(0mm)，持續(xù)胎盤前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm，分娩時前置胎盤的發(fā)生率為40%～l00%。,四、治療,1.治療原則2.期待治療3.終止妊娠4.抗感染治療5.轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運,1.治療原則,治療原則為止血

9、、糾正貧血、預防感染、適時終止妊娠。根據(jù)前置胎盤類型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進行綜合評估，給予相應(yīng)治療。,2.期待治療,期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長妊娠時間，提高胎兒存活率。適用于妊娠＜36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫(yī)療機構(gòu)進行。對于有陰道流血的患者，強調(diào)住院治療(證據(jù)等級：Ⅱ-2C)。密切監(jiān)測孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進行血常規(guī)、凝血

10、功能檢測并備血。監(jiān)護胎兒情況，包括胎心率、胎動計數(shù)、胎兒電子監(jiān)護及胎兒生長發(fā)育情況。,2.期待治療,1．一般處理：陰道流血期間絕對臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當活動。2．糾正貧血：目標是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，血細胞比容在30%以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。,2.期待治療,3．止血：在期待治療過程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對于有早產(chǎn)風險的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進一步出血，贏得促胎肺成熟的時間。常用藥

11、物有硫酸鎂、β受體激動劑、鈣通道阻滯劑、非甾體抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過程中，仍有陰道大出血的風險，應(yīng)做好隨時剖宮產(chǎn)手術(shù)的準備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風險。,2.期待治療,4．糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠＜34周，應(yīng)促胎肺成熟。應(yīng)參考早產(chǎn)的相關(guān)診療指南。5．宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預后的效果不肯定，無足夠證據(jù)(證據(jù)等級：Ⅲ-D) 。,2

12、.期待治療,6．保守治療過程中陰道大出血的預測：(1)宮頸管長度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度＜3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風險增加。如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤較厚(＞1cm)，產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風險增加。(2)胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風險是其他類型前置胎盤的10倍。(3)位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤即“兇險型前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴重

13、出血，子宮切除率明顯增高。,3.終止妊娠,終止妊娠的時機及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。1．緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應(yīng)果斷終止妊娠。無需考慮胎兒情況。在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒可存活，可行急診手術(shù)。臨產(chǎn)后診斷的部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，估計短時間內(nèi)不能分娩者，也選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。,3.終止妊娠,2．擇期終止妊娠：擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤的首選。對于無

14、癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者可于妊娠36周后終止妊娠。無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時終止妊娠。,3.終止妊娠,子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。對于前壁胎盤，根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮

15、收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。若剝離面出血多，應(yīng)參照產(chǎn)后出血的處理。若采取各項措施均無效，應(yīng)向家屬交待病情，果斷切除子宮。,3.終止妊娠,3．陰道分娩：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，備足血源的同時可在嚴密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)(證據(jù)等級：Ⅱ-2A)。經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血

16、，胎盤剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時的處理。,4.抗感染治療,期待治療過程中篩查感染與否，預防性使用抗生素。終止妊娠時在胎盤剝離后預防性使用抗生素。,5.轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運,一旦確診完全性前置胎盤，應(yīng)在二級以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若陰道反復出血或大出血而當?shù)責o條件處理，在充分評估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉(zhuǎn)院。,前置胎盤合并胎盤植入,前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為1%～5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。一、診斷二、治療,一、診

17、斷,1．臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對前置胎盤兇險性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時做出判斷。2．超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。,一、診斷,3．

18、MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。,二、治療,1．剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估： (1)根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案； (2)術(shù)前充分告知手術(shù)風險，并簽好子宮切除知情同意書；(3)充分備血；(4)聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治；(5)確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類藥物

19、、止血海綿等。2．手術(shù)時機：無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。,二、治療,3．手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。,二、治療,(1)子宮切除術(shù)：①適應(yīng)證：胎

20、盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml)及保守治療失敗者。有文獻報道，立即切除子宮的患者死亡率為5.8%～6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率為12.5%～28.3%。無生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。②子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。,二、治療,(2)保守治療：對生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、

21、藥物治療、栓塞治療①保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強行剝離胎盤而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪，抗生素預防感染，加強子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無感染征象等。②藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。③栓塞治療：預

22、防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入患者的作用不明確，需要進一步研究。,前置血管,前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應(yīng)歸為前置胎盤范疇。一、診斷前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無痛性陰道流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來自胎兒，孕婦一般沒有生命危險。產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲檢查是診斷前置血管的