彩超、MRI及AFP、CK產(chǎn)前診斷胎盤植入的價值.pdf

1、研究背景:
　　胎盤植入(placenta accreta)在1500s由Plater首先提出,源自當時一位貴族婦女死于分娩期,胎盤殘留,而檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤在宮頸內(nèi)口與子宮粘連緊密,難以剝離。該病在1970s前罕見,發(fā)生率1871-1972年間為1/7000,1970s發(fā)生率為1/4027,而在1982-2002間卻增加至1/533,在美國,該病的增長速度與剖宮產(chǎn)率增長一致,1970年剖宮產(chǎn)率為5％到2010增加至32.8%。胎盤

2、植入是分娩期危急重癥之一,可引起嚴重出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染,有較高的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。根據(jù)胎盤植入的不同程度分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤。粘連性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層,中間無蛻膜組織間隔,植入性胎盤指胎盤絨毛侵入子宮肌層中,而穿透性胎盤植入則指胎盤絨毛穿透子宮肌層全層,甚至侵犯膀胱、直腸等組織。在胎盤植入病例中,75%為胎盤粘連,18%為植入性胎盤,7%為穿透性胎盤植入。近30年來,隨著全球剖宮產(chǎn)率的不斷攀升,

3、胎盤植入的發(fā)生率也不斷升高。產(chǎn)科醫(yī)師不得不面對越來越多來至胎盤植入的挑戰(zhàn)。國內(nèi)統(tǒng)計胎盤植入需行子宮切除的病例占所有圍產(chǎn)期急診子宮切除病例的40-60%。胎盤植入確切病因尚不明確,剖宮產(chǎn)史與前置胎盤是胎盤植入最高危的2個因素,其余高危因素包括高齡妊娠、多產(chǎn)、多孕,刮宮或子宮手術,剖宮產(chǎn)后短時間再孕等等。文獻報道:胎盤植入患者在產(chǎn)前得到診斷并選擇性終止妊娠患者會改善妊娠結局。但由于胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢測指標,胎盤植入產(chǎn)

4、前診斷有一定困難。而胎盤植入的產(chǎn)前正確診斷對于臨床決策處理及預后評估具有重要意義。目前,診斷胎盤植入的方法多為影像學檢查法,如核磁共振成像(MRI)和彩色超聲多普勒檢查。但由于這些方法價格昂貴和漏診率較高,彩色超聲多普勒敏感性77%-86%,特異性96%-98%。MRI敏感性80%-100%,特異性65%-100%,所以不能成為基層醫(yī)院產(chǎn)前胎盤植入的篩查和確診常規(guī)方法。隨著分子生物學技術的不斷發(fā)展,人們發(fā)現(xiàn)一些生化指標可能可以用于胎盤植

5、入的產(chǎn)前診斷,例如β-HCG、AFP、CK。血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)是一種糖蛋白,近期研究發(fā)現(xiàn)孕期母親血中AFP異常增高與不良妊娠結局相關,主要與胎兒畸形和胎盤異常相關,1999年臺灣學者也發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者AFP較正常孕婦明顯升高,并提出孕早期AFP的異常升高在排除胎兒畸形的前提下應高度警惕胎盤植入的發(fā)生。而肌酸激酶(creatine kinase,CK)1999年國外學者Ophir研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者

6、肌酸激酶高于正常產(chǎn)婦,提出產(chǎn)前測定血清CK活性可望成為篩查和診斷胎盤植入的一種新方法。本研究旨在探討影像學(彩色超聲多普勒CDU和核磁共振成像MRI)和血清學(甲胎蛋白AFP、血清肌酸激酶CK)在產(chǎn)前診斷胎盤植入的價值。
　　本文主要從以下幾個部分展開論述:
　　第一部分 核磁共振成像與彩色多普勒在在產(chǎn)前診斷胎盤植入中的臨床價值
　　目的:探討核磁共振成像(MRI)與彩色多普勒在在產(chǎn)前診斷胎盤植入中的臨床價值。

7、　　方法:回顧性分析2010年1月-2012年12月廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治200例有中央性前置胎盤患者,孕晚期行MRI檢查及彩色多普勒檢查并追蹤到妊娠結局資料完整的病例98例,將兩種檢查結果與剖宮產(chǎn)術中情況及病理結果做比較。
　　結果:彩超產(chǎn)前診斷胎盤植入的敏感度為34.14%,特異度為94.74%,誤診率為5.26%,漏診率為65.85%,陽性預測值為82.35%,陰性預測值為65.43%;MR產(chǎn)前診斷的敏感度為68.29%

8、,特異度為96.49%,誤診率為3.51%,漏診率為31.70%,陽性預測值為86.67%,陰性預測值為60.00%;彩超和MRI的Kappa值分別為0.320、0.520。
　　結論:本研究提示了MRI在產(chǎn)前診斷胎盤植入方面比彩色多普勒有優(yōu)勢。MRI在產(chǎn)前診斷胎盤植入方面更有價值。
　　第二部分 血清肌酸激酶、甲胎蛋白在產(chǎn)前診斷胎盤植入的臨床價值
　　目的:探討血清肌酸激酶、甲胎蛋白在產(chǎn)前診斷胎盤植入中的臨床價值。<

9、br>　　方法:收集2011年1月至2012年12月于廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院產(chǎn)前懷疑胎盤植入、術后病理結果證實胎盤植入的62例晚孕患者分娩前的血液樣本,正常妊娠孕婦40例為對照組,檢測2組患者術前血清中甲胎蛋白與血清中肌酸激酶的水平。
　　結果:
　　(1)胎盤植入組血清 CK的濃度為(128.98±16.67)iu/l,與對照組的濃度(77.55±23.32)iu/l相比,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

10、　　(2)胎盤植入組血清 AFP的濃度為(153.80±11.66)ug/l,與對照組的濃度(80.65±22.84)ug/l相比,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　(3)對照組血清CK活性平均值加一個標準差100iu/l作為診斷的界限值,診斷胎盤植入的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為89.8%,62.30%,68.74%,86.91%。
　　(4)對照組血清AFP活性平均值加一個標準差102ug/