腎移植術(shù)后新三聯(lián)免疫抑制治療中激素撤出的安全性和有效性系統(tǒng)評價.pdf

1、目的：循證評價腎移植術(shù)后新三聯(lián)免疫抑制治療中激素撤出，急性排斥和慢性排斥發(fā)生率、移植物和患者存活率、心血管疾病、感染、腫瘤安全性和有效性，為激素可否撤出，何時撤出，何種情況撤出提供決策依據(jù)。 方法計算機檢索MEDLINE(1990～2006.1)、OVID(1990～2006.1)、EMBASE(1990～2006.1)、Cochrane圖書館(2005年第4期)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1990～2006.1)。手工檢索《中華

2、器官移植雜志》(1995～2006)等7種中文雜志，并在相關(guān)網(wǎng)站查找相關(guān)文獻。由兩名評價員獨立選擇研究、進行文獻篩查。納入腎移植術(shù)后環(huán)孢A(CsA)／他克莫司(Tac)+霉酚酸酯(MMF)+激素(Steroid，st)新三聯(lián)免疫治療方案中激素撤出的隨機對照試驗(RCT)：包括激素撤出(Steroid Withdrawal，SW)組與激素維持(Steroid Continuing，SC)組。納入研究的方法學質(zhì)量按CochraneRevie

3、wer's Handbook 4.2.5隨機對照試驗的質(zhì)量標準評價。統(tǒng)計分析采用RevMan 4.2.7版軟件。文獻進行異質(zhì)性檢驗，有統(tǒng)計學異質(zhì)性。采用隨機效應模型進行分析。無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型計算總結(jié)果。異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究，進行敏感性分析。Meta分析時，計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，均以其95％可信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示

4、療效分析效應。 結(jié)果共納入9個RCT，1681例受者(SW／SC：845／836)，隨訪時間12～24個月。在CsA／Tac+MMF+st治療方案中，Meta分析顯示，激素撤出：①試驗組急性排斥發(fā)生率比對照組約高2倍，合并結(jié)果：[RR2.05，95％CI(1.54，2.72)，P<0.00001)]，主要為Banff Ⅰ級，合并結(jié)果為：【RR 1.92，95％CI(1.16，3.17)，P=0.01]。②移植物、患者存活率和慢

5、性排斥發(fā)生率兩組均無統(tǒng)計學差異，合并結(jié)果分別為：[RR 1.01，95％CI(0.99，1.03)，P=0.28]；[RR1.01,95％CI(0.99，1.03)，P=0.20]；[RR 2.50，95％CI(0.59，10.56)，P=0.21]。③可以降低泌尿系、單純皰疹病毒和念珠菌機會性感染的發(fā)生頻次，合并結(jié)果為[URI:RR0.74，95％CI(0.60，0.91)，P=0.004；OI：RR 0.80，95％CI(0.64，

6、1.00)，P=0.05]；巨細胞病毒和敗血癥感染兩組發(fā)生頻次比較均無統(tǒng)計學差異[CMV：RR0.94，95％CI(0.70，1.27)；P=0.70];Sepsis：RR 0.47，95％CI(0.19，1.19)；P=0.11]。④術(shù)后6個月和12個月時，激素撤出組較激素維持組膽固醇水平降低，其長期效果優(yōu)于激素維持組，但研究間異質(zhì)性較大，結(jié)果尚不穩(wěn)定，合并結(jié)果分別為[WMD-0.53，95％CI(-0.84，-0.23)，P=0.0

7、007]；[WMD-0.49，95％CI(-0.91,-0.07)，P=0.0]⑤激素撤出組較激素維持組降低了舒張壓和收縮壓，減少抗高血壓藥物的服用。⑥術(shù)后6個月監(jiān)測降低甘油三酯[WMD-0.19，95％CI(-0.37，0.00)，P=0.04]，3個月和12個月檢測時間較對照組差異無統(tǒng)計學意義。⑦對腫瘤、腎臟功能和糖尿病的發(fā)生率較對照組差異無統(tǒng)計學意義，但病例數(shù)較少，要得到更可靠的證據(jù)，尚需要大樣本多中心、高質(zhì)量、高針對性的臨床試驗

8、證實。 結(jié)論腎移植術(shù)后3個月內(nèi)從新三聯(lián)免疫抑制劑方案中撤出激素，當患者術(shù)前評估滿足：初次或二次的尸體或活體移植；無早期排斥反應；PRA均<30％；HLA平均錯配小于3，撤出激素時①增加Banff I級急性排斥發(fā)生率，對中、重度急性排斥發(fā)生率無影響；②激素撤出不影響移植物、病人存活率和慢性排斥發(fā)生率；③可降低機會性感染和泌尿系感染發(fā)生頻次，但不影響CMV感染和敗血癥的發(fā)生頻次；④減少心血管疾病發(fā)生的可能性；⑤對腫瘤和糖尿病的影響

9、尚不能肯定。 目的循證評價腎移植術(shù)后，新三聯(lián)免疫抑制治療中激素撤出，加用CD<,25>單克隆抗體誘導治療后，急性排斥和慢性排斥發(fā)生率、移植物和患者存活率、心血管疾病、感染和腫瘤和安全性和有效性。為逐步實現(xiàn)供者特異性免疫抑制劑方案，尋找臨床證據(jù)。 方法計算機檢索MEDLINE(1990～2006.1)、OVID(1990～2006.1)、EMBASE(1990～2006.1)、Cochrane圖書館(2005年第4期)。

10、由兩名評價員獨立選擇研究、進行文獻篩查。納入腎移植術(shù)后，新三聯(lián)免疫抑制治療方案中激素撤出的隨機對照試驗(RCT)，并加入CD<,25>單克隆抗體——Basiliximab(BaS)和Daclizumab(Dae)誘導治療。納入研究的方法學質(zhì)量按Cochrane Reviewer'sHandbook 4.2.5隨機對照試驗的質(zhì)量標準評價。統(tǒng)計分析采用RevMan 4.2.7版軟件。文獻進行異質(zhì)性檢驗，有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分

11、析；無統(tǒng)計學同質(zhì)性，采用固定效應模型計算總結(jié)果。Meta分析時，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，均以其9596可信區(qū)間(CI)表示療效分析效應量表示。 結(jié)果共納入4個RCT，1062例受者，隨訪時間12～24個月。免疫抑制方案CsA-Me(CsA微乳劑，Neoral)+MMF+st+Bas(共160例)和CsA-Me/Tac+MMF+Dac(共902例)兩種，早期激素撤出加入CD<,25>單克

12、隆抗體治療，隨訪12個月行亞組Meta分析結(jié)果：①試驗組急性排斥發(fā)生率較對照組差異無統(tǒng)計學意義[RR1.15,95[％]CI(0.88，1.52)，P=0.30)]。Banff病理分級差異無統(tǒng)計學意義[RR 1.23，95[％]CI(0.81，1.86)，P=0.33)]。②移植物和病人存活率兩組差異均無統(tǒng)計學意義，合并結(jié)果分別為［RR 1.01，95％CI(0.98，1.03)，P=0.55)］；［RR1.03，95％CI(1.00，

13、1.07)，P=0.09)］。③感染和腫瘤的發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義，合并結(jié)果分別為［RR 1.02，95％CI(0.89，1.17)，P=0.80)］，[RR1.11，95％CI(0.43，2.88)，P=0.82)］。④術(shù)后12個月，激素撤出加用CD<,25>單抗后，實驗組患者總膽固醇水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義，合并結(jié)果為［WMD-0.28，95％CI(-0.39，-0.08)，P=0.003)］。⑤對高血壓，甘油三酯，差異無統(tǒng)

14、計學意義，但可減少部分患者服用抗高血壓藥物。⑥對糖尿病的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義，合并結(jié)果為［RR 0.34，95％CI(0.18，0.62，P=0.0004)］ 結(jié)論在腎移植術(shù)后，早期從新三聯(lián)免疫抑制劑方案中撤出激素，加用CD<,25>單克隆抗體可以①預防早期激素撤出后急性排斥反應的發(fā)生。②不影響移植物、病人存活率。③預防心血管疾病發(fā)生的可能性。④對腫瘤和感染的影響尚不能肯定。 腎移植術(shù)后，因撤出激素，增加的急性排斥反