開放式乳突手術(shù)后復(fù)發(fā)性耳漏的基礎(chǔ)研究和臨床治療.pdf

1、研究背景： 隨著基礎(chǔ)研究及顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，對膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)治療，越來越多的耳科醫(yī)生是在徹底去除病變的基礎(chǔ)上進行鼓室成形術(shù)，重建聽骨鏈及鼓膜以期術(shù)后恢復(fù)或改進聽力，但開放式乳突手術(shù)同閉合式乳突手術(shù)一樣仍是最基本的手術(shù)方法之一。而開放式乳突手術(shù)后有10～20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性耳漏，給患者帶來許多生活上的不便。為此許多學(xué)者對其的原因、預(yù)防及治療進行了研究。目前對開放式乳突手術(shù)后復(fù)發(fā)性耳漏行再次手術(shù)治療，已得到廣泛共識。但在再

2、次手術(shù)前仍有幾個問題值得注意：①感染的乳突腔病理改變?nèi)绾?，感染組織如何處理；②感染的乳突腔內(nèi)免疫微環(huán)境與耳漏復(fù)發(fā)的關(guān)系；③再次手術(shù)前對陳舊性乳突腔的有效術(shù)前評估；④再次手術(shù)的治療效果。本次研究中我們將對上述問題研究分別展開研究，現(xiàn)報道如下。 第一部分開放式乳突術(shù)后乳突腔的病理學(xué)研究 目的：研究開放式乳突術(shù)后乳突腔的病理學(xué)變化，為再次手術(shù)提供病理學(xué)基礎(chǔ)支持。 方法： 對開放式乳突手術(shù)后再次手術(shù)治療的147耳

3、(復(fù)發(fā)性耳漏103耳；未感染44耳)，回顧性分析再次手術(shù)時的取得的標(biāo)本的病理學(xué)改變。 結(jié)果： 自147再手術(shù)耳中共取到305份手術(shù)標(biāo)本(未感染耳87份；復(fù)發(fā)性耳漏耳218份)。未感染耳的中耳乳突腔內(nèi)，乳突腔表面被覆復(fù)層扁平鱗狀上皮，可見有上皮脫落；其下為瘢痕組織，有纖維組織玻璃樣變，血管增生，少量淋巴細(xì)胞浸潤，呈慢性炎癥改變；植入聽骨、骨片及軟骨基本保持完整形態(tài)。在復(fù)發(fā)性耳漏的乳突腔內(nèi)，肉芽組織最為常見，其次為感染的粘膜

4、組織，全部標(biāo)本中均可見炎性改變；植入聽骨、骨片及軟骨發(fā)生纖維化，變形等改變。 結(jié)論：開放式乳突術(shù)后，開放的乳突腔內(nèi)覆蓋皮膚樣組織，上層為復(fù)層扁平鱗狀上皮，其下為瘢痕組織，植入聽骨、骨片及軟骨等形態(tài)基本完整；但在復(fù)發(fā)性耳漏的乳突腔內(nèi)，炎癥分布廣泛，肉芽組織是主要的形態(tài)，植入聽骨、骨片及軟骨等形態(tài)發(fā)生改變。再次手術(shù)時應(yīng)將感染組織徹底清除，預(yù)防病變殘留。 第二部分：Toll樣受體4介導(dǎo)的內(nèi)毒素耐受在術(shù)后復(fù)發(fā)耳漏乳突腔內(nèi)肉芽組織

5、中的研究 目的：開放式乳突手術(shù)后，開放的乳突腔內(nèi)存在著大量、復(fù)雜的細(xì)菌群，特別是復(fù)發(fā)耳漏的乳突腔中，但目前尚無對術(shù)后復(fù)發(fā)耳漏的乳突腔免疫方面的研究報道。本次研究的擬通過檢測復(fù)發(fā)耳漏乳突腔肉芽組織中Toll樣受體2，4及其共同下游信號分子和炎性因生成，觀察感染的乳突腔微環(huán)境內(nèi)天然免疫情況。 方法： 以免疫組化，Western blot，Real-time PCR等方法檢測28例復(fù)發(fā)耳漏乳突腔內(nèi)肉芽組織，10例正常外

6、耳道皮膚組織中TLR2，TLR4及下游信號分子的表達，核因子-kB(NF-kB)活性和炎性因生成TNF-α的分泌，分析肉芽組織中天然免疫狀態(tài)。 結(jié)果： 我們發(fā)現(xiàn)雖然復(fù)發(fā)耳漏乳突腔內(nèi)肉芽組織中TLR2，4陽性細(xì)胞數(shù)量較外耳道皮膚未明顯增加，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)但陽性表達的細(xì)胞類型發(fā)生變化；TLR4 mRNA和蛋白表達明顯下調(diào)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，同時肉芽組織中TLR4下游信號分子未充分激活

7、，炎性因子TNF-α分泌未增加(p＞0.05)。 結(jié)論：開放式乳突手術(shù)后，復(fù)發(fā)性耳漏乳突腔內(nèi)肉芽組織中TLR4及其下游信號分子和炎性因子表達下調(diào)，可能誘導(dǎo)復(fù)發(fā)耳漏的乳突腔微環(huán)境內(nèi)內(nèi)毒素免疫耐受的形成，是造成感染遷延不愈的愿因之一。 第三部分：高分辨CT(HRCT)對開放式乳突術(shù)后耳的評價 目的：探討高分辯CT(HRCT)在開放式乳突術(shù)后中耳乳突病變及中耳乳突結(jié)構(gòu)術(shù)前評估中的應(yīng)用。 方法： 回顧性分

8、析了65例因慢性化膿性中耳炎中耳乳突術(shù)后復(fù)發(fā)性病變行再次手術(shù)患者的HRCT結(jié)果，并應(yīng)用多平面重組(MRP)及最大密度投影(MIP)對聽骨鏈和面神經(jīng)、半規(guī)管骨管的完整性進行評估，將HRCT的結(jié)果與手術(shù)所見進行相關(guān)分析。 結(jié)果： HRCT軸位、冠位可準(zhǔn)確診斷中耳乳突腔內(nèi)復(fù)發(fā)病變的位置和范圍，但對復(fù)發(fā)膽脂瘤和肉芽組織的診斷尚不夠準(zhǔn)確；MPR可以明確顯示面神經(jīng)暴露、上半規(guī)管、外半規(guī)管瘺發(fā)生的具體位置，對診斷具有較高的價值；MPR

9、和MIP能較好判斷聽骨鏈的狀態(tài)，但對鐙骨顯示較差；HRCT的發(fā)現(xiàn)與手術(shù)所見有較好的相關(guān)性。 結(jié)論： HRCT可準(zhǔn)確的診斷中耳乳突手術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留病變的位置和范圍，并能明確面神經(jīng)、半規(guī)管等重要結(jié)構(gòu)的完整性以及可能的解剖改變，可對再手術(shù)的乳突腔做較準(zhǔn)確的術(shù)前評價。 第四部分：外耳道后壁重建鼓室成型對開放式乳突手術(shù)后感染乳突腔的治療 目的：觀察應(yīng)用外耳道后壁重建鼓室成型對開放式乳突手術(shù)后感染乳突腔的治療效果。

10、 方法： 對132名(148耳)，因膽脂瘤中耳炎行開放式乳突手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)性耳漏或持續(xù)性耳漏患者，利用自體乳突骨皮質(zhì)和軟骨片行外耳道后壁重建鼓室成型治療，并進行回顧性分析，定期隨訪(1～13年)觀察術(shù)后圍手術(shù)期感染的控制、干耳率、中耳的形態(tài)、聽力恢復(fù)和膽脂瘤控制率。 結(jié)果： 圍手術(shù)期乳突腔的感染率較高，且感染菌群可發(fā)生變化，對干耳的時間和干耳率都有影響；90.5％(134/148)的患耳感染控制，耳漏停

11、止獲得干耳；患耳聽力平均骨氣導(dǎo)差從50.8±9.5dB提高到27.6±8.3dB，平均縮小18.9±10.1dB(p＜0.05)；81％(120/148)的患耳保持基本正常的外耳道形態(tài)；16.7％(25/148)的患耳因耳漏復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其中2耳膽脂瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.35％(2/148)；患者對手術(shù)有較高的滿意度。 結(jié)論： 外耳道后壁重建鼓室成型是能夠有效的治療開放性乳突手術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)性耳漏，并能改善患耳的聽力，提高患者