腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和溶解能力影響的對(duì)照研究.pdf

1、腹腔鏡微創(chuàng)外科以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在胃腸外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展[1,2],與傳統(tǒng)手術(shù)相比腸粘連發(fā)生率大大下降[3],但也帶來(lái)了不少爭(zhēng)議的問題[4,5]。其中,長(zhǎng)時(shí)間、高壓力、干燥、低溫[6]、高流量CO2氣腹[7]可能會(huì)引起腹膜結(jié)構(gòu)損傷[8-10]和局部腹腔微環(huán)境[11,12]的改變,進(jìn)而參與腸粘連形成過程,已經(jīng)引起了人們的關(guān)注。腹膜結(jié)構(gòu)損傷與修復(fù)[13]及腹膜溶解在腸粘連的形成過程中起著重要作用[14]。因此,我們按既定納入標(biāo)準(zhǔn)選擇27例腹腔鏡結(jié)直

2、腸痛根治術(shù)患者與同期23例開腹手術(shù)患者相比較,在相應(yīng)參數(shù)評(píng)價(jià)手術(shù)根治程度對(duì)等的情況下,觀察術(shù)后腹膜結(jié)構(gòu)損傷的形態(tài)學(xué)差異,通過對(duì)手術(shù)前、后腹膜組織及術(shù)后腹膜液中纖溶分子t-PA/PAI-1、間質(zhì)蛋白酶及抑制因子MMP-3/TIMP-1的檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)兩組手術(shù)對(duì)腹膜溶解能力的不同影響在腸粘連機(jī)制中的意義。
　　 目的
　　 觀察腹腔鏡與開腹手結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)損傷程度的差異性,檢測(cè)手術(shù)前后腹膜組織和關(guān)腹后腹膜液中纖溶分子t

3、-PA/PAI-1和基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-3/TIMP-1的不同變化,探討腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)損傷和腹膜溶解能力的影響在腸粘連機(jī)制中的臨床意義。
　　 方法
　　 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例結(jié)直腸痛患者分為腹腔鏡組(Laparoscopic OperationLO組,27例)和開腹組(Conventional Opermion CO組,23例),前瞻性比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清除數(shù)及陽(yáng)性率、腸管

4、切除長(zhǎng)度、腫瘤距兩端切緣距離和切緣病理學(xué)；采用光鏡和掃描電鏡觀察兩種手術(shù)方式對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)損傷的程度；采用酶聯(lián)免疫吸附反應(yīng)(Enzyme Immunoassay,EIA or Enzyme-LinkedImmunosorbent Assay,Elisa)的方法檢測(cè)手術(shù)前后腹膜組織及術(shù)后腸管漿膜組織中組織型纖溶酶原激活物(Tissue-type Plasminogen Activator,t-PA)、組織型纖溶酶原激活物抑制物-1(Plasm

5、inogen Activator Inhibitor type-1,PAI-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(Matrix Metalloproteinase-3,MMP-3)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1(TissueInhibitor-1 of Metalloproteinases,TIMP-1)的變化；關(guān)腹后繼續(xù)檢測(cè)兩組患術(shù)后6、18、30h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)腹腔引流液中的t-PA/PAI-1和MMP-3/TIMP-1的動(dòng)態(tài)變化。
　　 結(jié)

6、果
　　 1、腹腔鏡組比開腹組平均手術(shù)時(shí)間短且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；失血量顯著少于開腹組(P<0.01),兩組切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫痛距兩端切緣距離、清除淋巴結(jié)總數(shù)及淋巴結(jié)陽(yáng)性率均無(wú)顯著性差異(P>0.05),兩組標(biāo)本切緣全為陰性。
　　 2、光鏡觀察,開腹組腸管漿膜完整性受損、系膜脂肪細(xì)胞與間皮細(xì)胞覆蓋脫失、紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞聚集程度整體較腹腔鏡組嚴(yán)重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；掃描電鏡觀察,開腹組結(jié)直腸漿

7、膜覆蓋完整性受損、間皮改變、基底膜暴露程度均較腹腔鏡組嚴(yán)重。
　　 3、腹膜組織指標(biāo)比較結(jié)果:
　　 (1)腹膜t-PA:兩組術(shù)后網(wǎng)膜組織中t-PA含量均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；扣除術(shù)前t-PA因素影響后,術(shù)后兩組間t-PA無(wú)顯著性差異(P>0.05)；組間術(shù)后腸管漿膜t-PA無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
　　 (2)腹膜PAI-1:腹腔鏡組術(shù)后網(wǎng)膜組織中PAI-1顯著低于術(shù)前(P<0.05),開腹組術(shù)后

8、下降不顯著(P>0.05)；在扣除術(shù)前PAI-1因素影響后,腹腔鏡組術(shù)后PAI-1顯著低于開腹組(P<0.05)；術(shù)后組間腸管漿膜PAI-1無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
　　 (3)腹膜MMP-3:開腹組術(shù)后網(wǎng)膜組織中MMP-3顯著低于術(shù)前(P<0.01),腹腔鏡組術(shù)后下降不顯著(P>0.05)；扣除術(shù)前MMP-3因素影響后,腹腔鏡組術(shù)后MMP-3顯著高于開腹組(P<0.05)；術(shù)后組間腸管漿膜MMP-3無(wú)顯著性差異(P>0.

9、05)。
　　 (4)腹膜TIMP-1:兩組術(shù)后網(wǎng)膜組織TIMP-1均顯著高于術(shù)前(P<0.01)；扣除術(shù)前TIMP-1因素影響后,腹腔鏡組術(shù)后TIMP-1顯著高于開腹組(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后腸管漿膜中TIMP-1也顯著高于開腹組(P<0.05)。
　　 4、腹膜液指標(biāo)比較結(jié)果:
　　 (1)腹膜液t-PA變化:腹腔鏡組術(shù)后腹膜液中t-PA在6、18、30h平均濃度均高于開腹組,但組間無(wú)顯著差異(F=3.

10、155,P>0.05)；術(shù)后6、18、30h腹膜液中t-PA改變無(wú)顯著性差異(F=0.004,P>0.05),腹腔鏡組術(shù)后6到18h腹膜液中t-PA略呈上升趨勢(shì),隨著時(shí)間至30h回降,開腹組則繼續(xù)下降后有所回升:手術(shù)組與術(shù)后時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F=0.513,P>0.05),兩組術(shù)后腹膜液t-PA升降的幅度和速度無(wú)顯著性差異。
　　 (2)腹膜液PAI-1變化:腹腔鏡組術(shù)后腹膜液中PAI-1顯著高于開腹組(F=13.119,P=0.

11、001):術(shù)后腹膜液PAI-16、18、30h顯著而增加(F=8.207,P=0.001),術(shù)后6到18h腹膜液中PAI-1均上升,隨著時(shí)間至30h腹腔鏡組顯著回降而開腹組則繼續(xù)近直線上升；手術(shù)組與術(shù)后時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F=3.050,P>0.05),兩組術(shù)后腹膜液PAI-1變化的幅度和速度無(wú)顯著性差異。
　　 (3)腹膜液MMP-3變化:術(shù)后腹膜液MMP-3組間無(wú)顯著性差異(F=0.718,P>0.05):兩組術(shù)后腹膜液MMP-

12、3隨著時(shí)間改變而顯著增加(F=45.392,P<0.01),術(shù)后兩組腹膜液MMP-3隨著時(shí)間從6h到30h均呈顯著上升趨勢(shì):手術(shù)組與術(shù)后時(shí)間存在交互效應(yīng)(F=6.271,P<0.01),腹腔鏡組術(shù)后腹膜液MMP-3上升的幅度和速度顯著小于開腹組,尤其是18到30h更為明顯。
　　 (4)腹膜液TIMP-1變化:開腹組術(shù)后腹膜液中TIMP-1顯著高于腹腔鏡組(F=53.255,P<0.001),開腹組不同時(shí)間點(diǎn)TIMP-1均顯著高

13、于腹腔鏡組(P<0.01)；術(shù)后6、18、30h腹膜液巾TIMP-1隨時(shí)間改變而顯著增加(F=17.881,P<0.01),術(shù)后兩組腹膜液TIMP-1從6h到30h均呈顯著增加(P<0.01)；手術(shù)組與術(shù)后時(shí)間存在交互效應(yīng)(F=5.339,P<0.01),腹腔鏡組術(shù)后腹膜液TIMP-1變化的幅度和速度顯著小于開腹組。
　　 結(jié)論
　　 1、在達(dá)到同等根治切除清掃程度下,腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)損傷輕；

14、
　　 2、腹膜組織和腹膜液中均有t-PA、PAI-1和MMP-3及TIMP-1表達(dá)；
　　 3、腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)均導(dǎo)致腹膜纖溶分子t-PA/PAI-1下降,但腹腔鏡導(dǎo)致t-PA下降程度與開腹手術(shù)類似而PAI-1下降較開腹手術(shù)更加明顯,有利于保持腹膜的溶解功能,防止腹腔中蛋白沉積；
　　 4、兩組均導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子TIMP-1明顯升高,腹腔鏡手術(shù)前后腹膜金屬蛋白酶MMP-3變化不大,而開

15、腹手術(shù)導(dǎo)致其明顯下降,且腹腔鏡術(shù)后腹膜中MMP-3明顯高于開腹組,有利于促進(jìn)腹膜蛋白的溶解,防止術(shù)后腸粘連的形成；
　　 5、腹腔鏡組術(shù)后6、18、30h腹膜液中t-PA變化與開腹組相似,但各時(shí)間點(diǎn)t-PA平均濃度均高于開腹組,這對(duì)于防止腸粘連是一個(gè)有利因素；
　　 6、腹腔鏡組術(shù)后6、18、30h腹膜液中PAI-1明顯高于開腹組,6到18h呈上升趨勢(shì),但18h之后急劇下降,而開腹組則近直線上升,表明腹腔鏡術(shù)后腹膜溶解性