兒童甲亢甲巰咪唑治療臨床研究及TSHR基因突變分析.pdf

1、第一部分兒童甲亢甲巰咪唑治療臨床研究
　　背景：甲亢是兒童內(nèi)分泌科常見病，兒童甲亢的最佳治療方案仍存在爭議。手術(shù)和放射性131I（RAI）治療經(jīng)常會導(dǎo)致永久性甲狀腺功能低下，而需要終生服用甲狀腺素替代治療。兒童甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，藥物中首選甲巰咪唑（MMI）。國外研究表明，兒童甲亢藥物治療緩解率較成人低，且存在藥物相關(guān)副作用，但中國甲亢患兒MMI治療缺乏大樣本的臨床研究報道，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
　　

2、目的：總結(jié)分析中國南方漢族兒童甲亢的臨床表現(xiàn)、體征、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查及MMI治療的療效、MMI相關(guān)副作用等，識別有效的緩解預(yù)測因子，為臨床更好的治療兒童甲亢提供參考。
　　方法：對2009年7月～2014年7月在該院診斷為甲亢的中國南方漢族患兒393例進(jìn)行回顧性分析。393例甲亢患兒的平均診斷年齡為（8.9±3.3）歲（范圍：0～15.9歲），男126例，女267例。兒童甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）。甲亢性肝損

3、害診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①甲亢診斷成立；②肝功能存在異常；③排除其他原因所致肝損；④甲亢控制后，肝損恢復(fù)正常。緩解標(biāo)準(zhǔn)為：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺素（TSH）在停藥后維持在正常范圍超過1年。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：FT3、FT4升高且TSH降低，且出現(xiàn)臨床癥狀。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性分析，P值＞0.05表示符合正態(tài)分布。采用Levene進(jìn)行方

4、差齊性分析。當(dāng)符合正態(tài)分布且方差齊性時用t檢驗(yàn)，不符合時用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。
　　結(jié)果:新生兒甲亢13例，4例經(jīng)過2周～4月的MMI治療后緩解，9例未治療，經(jīng)過隨訪全部達(dá)到緩解，未見復(fù)發(fā)。兒童甲亢性肝損害的發(fā)生率為44.3％，肝損無特異性。甲亢性肝損害組初診時的FT3水平和FT4水平顯著高于甲亢肝功能正常組；兩組的性別、年齡、甲狀腺疾病家族史、病程、甲狀腺過氧化物酶抗體水平、

5、甲狀腺球蛋白抗體水平（TGAb）無明顯差異。MMI治療后肝損明顯好轉(zhuǎn)。除外新生兒甲亢，380例 MMI治療的甲亢患兒中，45例失訪，246例繼續(xù)服藥，89例停藥（治療時間3.62年，范圍：1.25～10年）。89例停藥的患兒中，55例（16.4%）達(dá)到了緩解，34例（38.2%）停藥后復(fù)發(fā)。MMI治療1.5～2年的緩解率為9.9%，2～4年為36.3%，4～6年為40.7%，6～8年為50%，8～10年為40%（2/5）。Logisti

6、c回歸分析發(fā)現(xiàn)，初診時FT4濃度低和MMI治療3個月內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常可以作為緩解的預(yù)測因子。MMI相關(guān)副作用的發(fā)生率為27.7%，66.7%發(fā)生在用藥前3個月，10.5%發(fā)生在用藥1年后。
　　結(jié)論:
　　1.新生兒甲亢一般病程短，預(yù)后好。
　　2.甲亢性肝損害發(fā)生率高，肝損害通常是短暫、輕度的，MMI治療后肝功能恢復(fù)與甲狀腺功能的恢復(fù)一致。
　　3. MMI治療兒童甲亢的緩解率低，復(fù)發(fā)率高；初診時FT4濃度

7、低、MMI治療3個月內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正?？勺鳛榫徑獾念A(yù)測因子。
　　4. MMI治療兒童甲亢的整個過程中均可發(fā)生副作用，在服藥后的前三個月高發(fā)，治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測。
　　第二部分 TSHR基因突變分析
　　背景:促甲狀腺素受體(TSHR)是G蛋白偶聯(lián)受體家族成員之一，由 TSHR基因編碼，TSHR與促甲狀腺素（TSH）結(jié)合后通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞的生長和甲狀腺激素的合成與分泌。因此猜想TSHR基因若發(fā)生突變，

8、可引起甲狀腺激素分泌異常，導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)疾病。動物試驗(yàn)證明TSHR基因與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)，但TSHR基因突變與自身免疫性甲亢是否存在相關(guān)性仍未完全明確。國內(nèi)外研究報道，TSHR基因的突變也可以引起非自身免疫性甲亢，包括家族性非自身免疫性常染色體顯性遺傳性甲亢（FNAH）和持續(xù)性、散發(fā)性、先天性非自身免疫性甲亢（PSNAH）已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注，97.1%的突變位于第10外顯子。目前對中國甲亢患兒TSHR基因突變研究報道不多，有必要

9、進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
　　目的:探討中國南方漢族甲亢患兒 TSHR基因突變情況及其與兒童甲亢發(fā)病的相關(guān)性。
　　方法:隨機(jī)選取2009年7月～2014年7月在該院診斷的中國南方漢族甲亢患兒90例，男28例，女62例，診斷年齡為（7.5±3.4）歲。提取患兒的外周血基因組 DNA，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增目的片段，純化后直接測序，對患兒的TSHR基因第10外顯子進(jìn)行突變檢測分析。50例無甲狀腺疾病家族史的健康兒童作為正常

10、對照。探討TSHR基因第10外顯子與兒童甲亢的相關(guān)性，相關(guān)性分析研究采用Logistic回歸分析。
　　結(jié)果:在90例甲亢患兒中，檢測到3種突變，1種同義突變（c.1842A＞G，p.V614V），2種錯義突變（c.2119C＞T，p.R707W，c.2181G＞C，p.D727E）。p.V614V在蛋白質(zhì)水平并沒有改變氨基酸，不影響 TSHR的結(jié)構(gòu)和功能，無致病性。p.R707W是與人類癌癥發(fā)病相關(guān)的SNP位點(diǎn)。甲亢患兒中有88

11、例存在p.D727E突變，其中68例（77.3%）為純合，20例（22.7%）為雜合突變；正常對照組中，35例（70%）存在p.D727E突變，20例（57.1%）為純合，15例（42.9%）為雜合突變。甲亢組D727E中C等位基因的發(fā)生頻率為86.7%，正常對照組為55%，兩組間D727E等位基因出現(xiàn)的頻率有顯著差異。進(jìn)一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，D727E與兒童甲亢相關(guān)。
　　結(jié)論:本研究對中國南方漢族90例甲亢患兒T