帶血管的隱神經(jīng)移植建立犬腹壁——膀胱人工反射弧的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷引起脊髓損傷(spinalcordinjuries，SCI)后導(dǎo)致排尿排便功能障礙，在現(xiàn)今脊髓再生研究尚未取得重大進(jìn)展的情況下，成為了困擾骨科醫(yī)生的一個醫(yī)學(xué)難題。神經(jīng)源性膀胱功能障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是截癱患者死亡的第一位原因，不斷增加的SCI患者給國家及社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會問題。以往圍繞支配膀胱的神經(jīng)根和逼尿肌的治療方法如：膀胱去神經(jīng)手術(shù)和電、磁刺激膀胱排尿技術(shù)以及逼尿肌成形術(shù)，不僅療效甚微，而

2、且各種方法都有較大的局限性。近年來許多學(xué)者在前人研究的膀胱的神經(jīng)再支配基礎(chǔ)上，利用截癱平面下健存的體反射建立了膀胱人工反射弧，實(shí)現(xiàn)了患者的可控制性排尿，取得了可喜的成就，SCI患者不需要借助外來的儀器和設(shè)備，通過在自身殘留的脊髓和神經(jīng)上進(jìn)行手術(shù)操作，就能夠部分或者大部分恢復(fù)膀胱的排尿功能，從而為這一醫(yī)學(xué)難題的解決提供了嶄新的前景。隨著對SCI診斷治療的科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，以及骨科醫(yī)生的顯微外科技術(shù)的不斷普及和提高，為SCI后神經(jīng)性膀胱的治療創(chuàng)

3、造了有利條件。 上個世紀(jì)九十年代至今，許多學(xué)者通過不斷改進(jìn)手術(shù)方法和技巧，利用SCI患者殘存的脊髓反射實(shí)現(xiàn)了可控制性的排尿，在該領(lǐng)域取得了重大進(jìn)展。1998年侯春林開始在臨床上利用截癱平面以下殘存的跟腱反射對8例截癱病人進(jìn)行“跟腱-脊髓中樞-膀胱”人工反射弧重建術(shù)，臨床療效滿意；2003年，張少成利用帶血管肋間神經(jīng)移位與骶神經(jīng)根選擇性束間吻合重建30例截癱患者大小便功能，其中23例有主動排尿功能恢復(fù)；XiaoCG在15例由于截癱

4、造成的膀胱逼尿肌和括約肌的功能失調(diào)患者身上完整保留腰5神經(jīng)根左側(cè)的背側(cè)支(Dorsalroot,DR)，用腰5神經(jīng)根與骶2或骶3神經(jīng)根的腹側(cè)支(Ventralroot，VR)顯微吻合，10例患者有了滿意的膀胱控制，腎功能恢復(fù)正常，逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌與括約肌的協(xié)同失調(diào)幾乎恢復(fù)正常。這些學(xué)者依據(jù)形態(tài)學(xué)、電生理和膀胱功能測試等實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：體神經(jīng)的運(yùn)動傳出支與自主神經(jīng)吻合后，通過軸突再生能夠長入自主神經(jīng)的副交感纖維，并具有良好的傳導(dǎo)運(yùn)動興

5、奮的功能。以上實(shí)驗(yàn)是在SCI平面以下通過殘存的反射實(shí)現(xiàn)膀胱的控制性排尿，而本實(shí)驗(yàn)利用帶血管的隱神經(jīng)游離移植橋接吻合，在健存連續(xù)的脊髓上建立腹壁-膀胱人工反射弧，實(shí)現(xiàn)了膀胱可控制性排尿，而后同時在此基礎(chǔ)上構(gòu)建膀胱的感覺反射通路的動物模型。本研究分為兩個部分進(jìn)行： 1.帶血管的隱神經(jīng)移植建立犬腹壁-膀胱人工反射弧動物模型：利用帶隱靜脈的隱神經(jīng)游離移植橋接吻合，構(gòu)建犬的腹壁-脊髓中樞-膀胱這一新的人工反射弧通路。實(shí)驗(yàn)是在家犬的硬脊膜內(nèi)

6、，運(yùn)用顯微外科技術(shù)利用帶隱靜脈的隱神經(jīng)對T12-S2神經(jīng)根的前、后根進(jìn)行游離橋接吻合，其中隱神經(jīng)與T12后根吻合為端-側(cè)吻合，其余為端-端吻合。隱靜脈與管徑相當(dāng)?shù)睦唛g動脈的分支進(jìn)行吻合的一組為實(shí)驗(yàn)組，僅吻合隱神經(jīng)的一組為對照組。 2.觀察飼養(yǎng)實(shí)驗(yàn)犬180天后，對人工反射弧進(jìn)行功能評價：實(shí)驗(yàn)組與對照組造成T12平面以下的脊髓完全橫斷模型，進(jìn)行電生理(動作電位曲線和膀胱肌肌電圖)、尿動力學(xué)、辣根過氧化物酶逆行示蹤以及組織切片檢測并評

7、價其功能。 結(jié)果：在實(shí)驗(yàn)組和對照組中，電生理檢測各個神經(jīng)吻合口均能傳導(dǎo)動作電位，刺激各個檢測點(diǎn)均能在膀胱上記錄到肌電圖，實(shí)驗(yàn)組與對照組的動作電位曲線和膀胱肌電圖的形態(tài)與波幅大小均與截癱前相似。尿動力學(xué)檢測，家犬截癱后48小時，通過電刺激經(jīng)重建的反射弧引出的膀胱收縮：實(shí)驗(yàn)組可達(dá)到正常的67％，對照組可達(dá)到正常膀胱壓的49％；刺激腹壁引出的膀胱收縮：實(shí)驗(yàn)組達(dá)正常的53％，對照組達(dá)正常的48％；刺激右側(cè)S2后根引出的膀胱收縮：實(shí)驗(yàn)組可

8、達(dá)正常的34％，對照組21％。辣根過氧化物酶(Horseradishperoxidase，HRP)逆行示蹤檢測見有大量細(xì)胞核或胞體輪廓完整、突起明顯棕黑色的HRP標(biāo)記胞體用計(jì)算機(jī)圖像分析實(shí)驗(yàn)犬與正常犬T12平面的HRP標(biāo)記的陽性胞體數(shù)目實(shí)驗(yàn)組為正常的38％，對照組為正常的30％。 結(jié)論：在SCI導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱的神經(jīng)再支配手術(shù)治療方法中，利用截癱平面以上脊髓連續(xù)性尚未中斷的腹壁反射弧為基礎(chǔ)，通過帶隱靜脈隱神經(jīng)游離移植橋接吻合，建立