內(nèi)鏡切除技術(shù)在食管胃結(jié)合部固有肌層腫瘤中的應(yīng)用.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)方面展開論述：
　　第一部分 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)在食管胃結(jié)合部固有肌層腫瘤中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)
　　背景：消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)是一大類腫瘤的統(tǒng)稱，泛指來源于消化道黏膜層以下的各種消化道腫瘤，以良性多見，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和神經(jīng)源性腫瘤等。根據(jù)瘤體的起源，也可分為起源于黏膜肌層的腫瘤、起源于黏膜下層的腫瘤、起源于固有肌層的腫瘤。內(nèi)鏡超聲(endosc

2、opicultrasonography，EUS)是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)鏡檢查手段，它在內(nèi)鏡頂端裝置有超聲微探頭，在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化道管腔內(nèi)病變及其鄰近部位進(jìn)行超聲掃描，具有內(nèi)鏡檢查和超聲檢查的雙重優(yōu)點(diǎn)。EUS依據(jù)SMTs起源的層次、大小和內(nèi)部回聲，判斷病變的性質(zhì)，EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可抽取瘤體組織，提供初步的病理診斷，但無法進(jìn)行精確診斷。平滑肌瘤

3、和GIST二者在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)多無特異性，除非間質(zhì)瘤己發(fā)生惡變;二者鑒別往往需要依賴于病理的免疫組化（后者CD117、CD34表達(dá)陽性）。
　　食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)是連接食管和胃的區(qū)域。根據(jù)2010年日本第14版《胃癌處理規(guī)約》，將EGJ領(lǐng)域劃定為胃食管連接線（齒狀線）上、下2cm的范圍，相等于Siewert分類的TypeⅡ型。食管下括約肌(lower esophageal sp

4、hincter，LES)是位于食管與胃連接處1cm-2cm輕度增厚的環(huán)形肌。在靜息狀態(tài)時(shí)，LES管腔內(nèi)的壓力高于胃內(nèi)壓，從而防止胃內(nèi)容物、胃酸返留;在吞咽時(shí)，LES舒張，食物內(nèi)容物進(jìn)入胃內(nèi)，然后LES收縮，恢復(fù)壓力。此外His角也具有防止胃內(nèi)容物反流的作用。因此，EGJ區(qū)在手術(shù)切除或者遭受腫瘤破壞時(shí)，患者易出現(xiàn)食物反流的癥狀。
　　內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunelling endoscopicresec

5、tion，STER)是近幾年應(yīng)用于臨床的TE技術(shù)之一，由我國學(xué)者徐美東、周平紅等于2010年9月在國際上首次開展，最初用于治療食管固有肌層來源的SMTs。其創(chuàng)新之處在于利用消化道黏膜和固有肌層之間的隧道空間進(jìn)行操作，最大限度的保留消化道黏膜組織，既能完整切除腫瘤，又可以避免消化道瘺的發(fā)生。我院消化內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)每年行內(nèi)鏡檢查23000余例，開展各種內(nèi)鏡下治療3000余例。自2006年劉吉勇教授開展黏膜下剝離技術(shù)(endoscopic subm

6、ucosal dissection，ESD)以來，平均每年開展ESD相關(guān)治療200余例，積累了豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，2011年10月劉吉勇教授、許洪偉教授在國內(nèi)較早開展了POEM、STER等TE技術(shù)。在總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)EGJ部位源于固有肌層的SMTs采用STER的方法進(jìn)行切除，并發(fā)癥少、效果確切。研究目的
　　目的：評(píng)價(jià)STER治療來源于固有肌層的EGJ部位SMTs的臨床應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)臨床治療的開展

7、。
　　方法：總結(jié)分析2011年10月至2014年10月間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院接受STER治療患者的臨床及病理資料，篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例40例，均為來源于EGJ固有肌層來源的SMTs。
　　結(jié)果：40例患者中，男性22例，女性18例，年齡32～69(52.05±10.15)歲。40例SMTs中食管-賁門組14例、賁門組12例、賁門-胃底/高位胃體組14例（賁門近胃體側(cè)6例，賁門近胃底側(cè)8例）。來源于固有肌層淺層22例、

8、固有肌深層18例，其中8例與漿膜層粘連緊密。40例STER手術(shù)均獲成功，所有SMTs均完整切除，切除病變直徑1.0cm～3.0cm(平均2.2±0.77cm)，開始操作至黏膜切口完整縫合時(shí)間37min～185min(平均104.9±49.59min)。術(shù)后病理診斷:平滑肌瘤22例，胃腸間質(zhì)瘤10例，神經(jīng)鞘膜瘤2例，脂肪瘤1例（與切除的平滑肌瘤在相臨近的解剖位置），梭形細(xì)胞瘤6例（免疫組化檢查均傾向于平滑肌瘤），切緣均為陰性。發(fā)生皮下氣腫

9、12例次，其中伴有氣胸者6例次，伴有氣腹者2例次，術(shù)后鼻腔出血2例，保守治療后治愈。術(shù)后無遲發(fā)性消化道出血、消化道瘺、黏膜下隧道感染病例。隨訪6～48個(gè)月（平均17.52±14.31月）愈合良好，無病變殘留或復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論：STER治療EGJ固有肌層來源的SMTs安全、有效，可完整切除病變，提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷資料;因術(shù)式保證了消化道黏膜層的完整性，故手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低且程度較輕，術(shù)后恢復(fù)快。
　　第二部分 食管胃

10、結(jié)合部固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下切除方法的選擇與比較
　　背景：自20世紀(jì)80年代以來，消化內(nèi)鏡發(fā)展迅速，尤其在日本，因其飲食習(xí)慣所致的胃癌高發(fā)。1984年日本學(xué)者Tada等首次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosalresection，EMR)治療早期胃癌。相對(duì)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，EMR極大的提高了患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)用廣泛。但是另一方面，傳統(tǒng)的EMR方法很難整塊切除直徑超過1.5cm的病變;較大的病變往往需要2-

11、3次才能完整切除，即所謂的分片黏膜切除術(shù)(EndoscopicPiecemeal Mucosal Resection，EPMR術(shù))。為了更能有效治療早期癌，日本學(xué)者Takekoshi于1994年發(fā)明了頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀（insulated-tip knife，IT刀）;1999年日本學(xué)者Gotoda首次使用IT刀對(duì)早期胃癌進(jìn)行完全切除。隨著新的內(nèi)鏡器械不斷發(fā)明，這一新的技術(shù)不斷完善，于2003年被命名為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endo

12、scopicsubmucosal dissection，ESD)。相比EMR技術(shù)，ESD技術(shù)對(duì)病變大小無限制，且整塊切除率、完整切除率更高，但穿孔發(fā)生率更高。ESD技術(shù)掀開了內(nèi)鏡下治療的新紀(jì)元，在此基礎(chǔ)上，衍生出的內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal resection，ESMR)、內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)、無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡消化道管壁全層切

13、除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFR)在臨床中的應(yīng)用廣泛。對(duì)于大多數(shù)消化道SMTs，均可以采用上述技術(shù)完整切除病灶。尤其是源于黏膜肌層、黏膜下層的SMTs，由于ESMR治療沒有破壞消化道固有肌層的完整性，操作安全、并發(fā)癥發(fā)生率低。對(duì)于來源于固有肌層的SMTs，特別是向腔外生長(zhǎng)與漿膜層緊密粘連的SMTs，通過ESMR或ESE進(jìn)行切除存在較大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，可能需要EFR技術(shù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的器

14、械和內(nèi)鏡技術(shù)條件，只要有操作空間，管腔內(nèi)位置條件好，大部分消化道主動(dòng)穿孔病例均可以成功修補(bǔ)封閉。但是在內(nèi)鏡操作空間小，管腔內(nèi)條件差時(shí)，內(nèi)鏡下修補(bǔ)難以完全封閉或無法封閉穿孔。對(duì)于EGJ部位有源于固有肌層的SMTs，如果病變位于賁門齒狀線上方，可選擇ESE治療，但因賁門的生理性狹窄且血流豐富，內(nèi)鏡下治療容易出血，因此ESE治療操作難度較大;如瘤體大且騎跨賁門齒狀線，甚至向胃腔內(nèi)延伸，則常規(guī)的內(nèi)鏡下治療難以完整切除病變。而賁門下方的SMTs，

15、因內(nèi)鏡操控技術(shù)的限制，常采用反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡技術(shù)行相應(yīng)的治療。我院消化內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)自2006年由劉吉勇教授帶領(lǐng)下開展了ESD相關(guān)治療，并逐步開展了ESE、EFR、ESMR、STER等技術(shù)，在治療SMTs方面積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。
　　內(nèi)鏡下直接切除技術(shù)(ESD、ESMR、ESE、EFR等)和內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)(STER)被內(nèi)鏡醫(yī)師廣泛應(yīng)用于上消化道SMTs的治療。因ESD、ESMR創(chuàng)面相對(duì)較大，而EGJ位置特殊，一旦穿孔，常規(guī)治療手段

16、封閉創(chuàng)面困難，故對(duì)于起源于固有肌層的EGJ部位SMTs，前兩種治療手段一般不作為首選。
　　目的：評(píng)價(jià)ESE與STER技術(shù)治療EGJ固有肌層來源SMTs的臨床應(yīng)用價(jià)值，比較其有效性及安全性，分析兩種技術(shù)的優(yōu)劣，指導(dǎo)臨床治療。
　　方法：總結(jié)分析2011年10月至2014年10月間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院接受STER、ESE治療的患者臨床及病理資料;篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例，共90例來源于EGJ固有肌層的SMTs。其中50例患者

17、接受了ESE治療，40例患者接受STER治療。主要結(jié)果測(cè)量包括操作時(shí)間、完整切除率、不良事件和腫瘤復(fù)發(fā)率;同時(shí)根據(jù)腫瘤位置或腫瘤大小分亞組進(jìn)行分析。
　　結(jié)果：40例接受STER治療的患者，根據(jù)腫瘤位置分為三個(gè)亞組:食管-賁門組14例、賁門組12例、賁門-胃底/高位胃體組14例;50例接受ESE治療的患者也分為三個(gè)亞組:食管-賁門組6例、賁門組6例、賁門-胃底/高位胃體組38例?？傮w來說，STER組在腫瘤的完整切除率高于ESE組(

18、100％ VS92％)，在遲發(fā)出血發(fā)生率上低于ESE組，但術(shù)中皮下氣腫、氣胸、氣腹的發(fā)生率高于ESE組。
　　結(jié)論：STER和ESE在治療食管胃結(jié)合部固有肌層SMTs均安全、有效;ESE應(yīng)用范圍較廣，STER手術(shù)時(shí)間較ESE長(zhǎng)但術(shù)后穿孔率低，并發(fā)癥主要是縱膈氣腫、氣胸或氣腹。對(duì)于較小的病變（直徑≤1.5cm）首選ESE治療，因ESE操作時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低;而對(duì)于病變較大且形態(tài)不規(guī)則的病變（直徑＞1.5cm），為了操作安全