上海與澳門兩中心腹透實踐及病人轉(zhuǎn)歸的臨床研究.pdf

1、第一部分澳門地區(qū)13年腹膜透析治療回顧性分析
　　背景：
　　作為一種終末期腎病病人的重要治療方法，腹膜透析技術(shù)在近十年來得到飛速地發(fā)展。研究提示影響腹膜透析病人生存率的原因眾多，而現(xiàn)有的各地區(qū)或中心報道的腹膜透析病人生存率數(shù)據(jù)卻存在很大的差異。澳門仁伯爵綜合醫(yī)院腎臟科自1999年起開始開展腹膜透析治療，負(fù)責(zé)澳門地區(qū)所有腹透病人治療和隨訪。但是迄今為止，有關(guān)澳門地區(qū)的腹透工作及病人轉(zhuǎn)歸尚未有系統(tǒng)地分析與總結(jié)。本研究的目的是對

2、澳門地區(qū)13年來的腹膜透析治療作一回顧性系統(tǒng)分析，以總結(jié)澳門地區(qū)腹膜透析工作的經(jīng)驗、腹透病人的臨床特點，并進(jìn)一步探討分析本地區(qū)腹透病人的長期生存率和技術(shù)生存率及其主要危險因素。
　　方法：
　　1999年1月至2012年6月在澳門仁伯爵綜合醫(yī)院腎臟科實施腹膜透析并隨訪登記的371例維持性腹膜透析病人入選。記錄并分析腹透病人的臨床生化指標(biāo)、臨床轉(zhuǎn)歸、腹膜炎和出口處感染事件及住院情況。病人生存率定義為從開始腹透治療至病人死亡或到

3、達(dá)研究終點。技術(shù)生存率定義為病人從開始腹透治療至腹透技術(shù)失敗或到達(dá)研究終點為止。技術(shù)失敗定義為拔除腹透管并轉(zhuǎn)血液透析治療＞3個月，或因腹透相關(guān)的原因終止腹膜透析治療。
　　結(jié)果：
　　澳門地區(qū)腹透病人開始腹膜透析時中位數(shù)年齡63.00歲（范圍18～91歲），中位數(shù)腹透齡為34.00個月（范圍3～142個月）。糖尿病腎病是終末期腎病的首要原發(fā)病因（占43.13％），其次是慢性腎小球腎炎（占39.89％）。至研究終點時371例腹

4、透病人中死亡病人150例（占40.43％），仍繼續(xù)腹透治療病人94例（占25.34％），轉(zhuǎn)血液透析93例（占25.07％），轉(zhuǎn)腎移植34例（占9.16％）。腹透病人1年、2年、3年、5年、7年和10年病人生存率分別為94.33％、84.80％、73.74％、51.53％、41.35％和22.36％。感染和心血管病是腹透病人的兩大死因，分別占40.67％和36％。多因素Cox風(fēng)險比例模型分析結(jié)果表明開始腹透時年齡＞55歲(HR=1.764

5、，p=0.029)、糖尿病(HR=1.582，p=0.015)、持續(xù)不臥床腹膜透析模式(HR=1.988，p=0.010)、使用傳統(tǒng)腹透液(HR=1.566，p=0.029)、血清白蛋白＜35g/L(HR=2.149，p＜0.001)是腹透病人死亡的獨立危險因素。腹透病人1年、2年、3年、5年、7年和10年腹透技術(shù)生存率分別為94.60％、88.12％、78.81％、63.64％、51.59％和35.98％。腹透相關(guān)性腹膜炎是病人轉(zhuǎn)血透

6、治療的主要原因(50.54％)。多因素Cox風(fēng)險比例模型分析結(jié)果表明高腹膜炎發(fā)生率(HR=2.624，p＜0.001)是腹透病人技術(shù)失敗的獨立危險因素。中心腹膜炎發(fā)生率為0.3次/病人年，最常見病原菌為大腸桿菌(15％)。中心總體出口處感染發(fā)生率為0.45次/病人年，最常見病原菌為綠膿桿菌(34.9％)。腹透病人中位數(shù)住院天數(shù)12天（范圍0～180天）。腹膜炎(21.9％)、液體平衡問題(14.4％)和心血管病(10.7％)是腹透病人住

7、院的主要原因。
　　結(jié)論：
　　13年的回顧性分析表明澳門地區(qū)腹透病人有較高的病人生存率和技術(shù)生存率。開始腹透時年齡＞55歲、合并糖尿病史、采用持續(xù)不臥床腹膜透析模式、使用傳統(tǒng)腹透液、血清白蛋白＜35g/L是腹透病人死亡的獨立危險因素。對腹透病人的優(yōu)化選擇、自動化腹膜透析和低葡萄糖降解產(chǎn)物腹透液的合理使用、營養(yǎng)不良的早期改善以及腹膜炎并發(fā)癥的有效防治可能對提高澳門地區(qū)腹透病人的長期臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義。
　　第二部分上

8、海與澳門兩中心腹膜透析治療與病人轉(zhuǎn)歸的比較
　　背景：
　　腹膜透析作為一種重要的腎臟替代治療方法在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，病人死亡率和技術(shù)失敗率仍然處于較高水平而且在不同地區(qū)之間存在明顯的差異。影響腹透病人轉(zhuǎn)歸的因素是多方面的，但是研究顯示腹透中心特點和腹透病人的基礎(chǔ)特征對病人生存率的影響可能較種族差異更為重要。目前為止，我們能得到的有關(guān)腹透病人的臨床轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)主要來自于部分國家或地區(qū)的腎臟病登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析或地區(qū)單中心的研究

9、報道，而對屬于同一種族但處于不同地區(qū)或不同腹透中心的腹透病人間長期生存轉(zhuǎn)歸的臨床比較研究尚缺乏報道，因此我們對上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和澳門仁伯爵綜合醫(yī)院這兩家發(fā)展成熟的腹透中心的腹透操作實踐和病人長期生存轉(zhuǎn)歸做一比較研究，以探討兩地腹透中心間影響病人長期生存率主要危險因素的差異。
　　方法：
　　研究納入2005年1月1日至2009年6月30日間在上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和澳門仁伯爵綜合醫(yī)院開始進(jìn)行腹膜透析的所有新腹膜透析

10、病人。所有入選腹透病人均從開始腹膜透析起隨訪至腹透的終止、死亡、轉(zhuǎn)至其他中心治療或到達(dá)研究終點(2012年6月30日)。記錄并比較兩中心間入選腹透病人在臨床生化指標(biāo)、透析充分性和腹膜轉(zhuǎn)運性質(zhì)、臨床轉(zhuǎn)歸、腹膜炎并發(fā)癥和生活質(zhì)量的差別。
　　結(jié)果：
　　上海地區(qū)有212例腹透病人入選，澳門地區(qū)有161例腹透病人入選。上海地區(qū)病人的年齡高于澳門地區(qū)病人，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.049)。上海地區(qū)腹透病人腹透治療前進(jìn)行血透治療的比

11、例，殘腎估計腎小球濾過率和Charlson合并癥評分要低于澳門地區(qū)腹透病人，差別均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p值均＜0.001）。終末期腎病首位原發(fā)病因在上海地區(qū)是慢性腎炎(55.7％)，而在澳門地區(qū)是糖尿病(40.4％)。上海地區(qū)腹透病人的血漿白蛋白、前白蛋白、高密度脂蛋白、血鈣、血磷、鈣磷乘積、C反應(yīng)蛋白水平都要低于澳門地區(qū)腹透病人，差別均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p值均＜0.01）。而血紅蛋白要高于澳門地區(qū)腹透病人，差別均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0

12、.001)。兩中心間腹膜透析充分性各項指標(biāo)值的比較結(jié)果顯示差異均未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（p值均＞0.05）。上海地區(qū)腹透病人的4小時腹透液肌酐/2小時血漿肌酐平均比值高于澳門地區(qū)腹透病人，差別有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.001)。在澳門地區(qū)腹透病人中有29.2％病人使用自動化腹膜透析、有39.8％的病人使用艾考糊精腹透液以及有45.3％的病人使用低葡萄糖降解產(chǎn)物腹透液，而在上海地區(qū)腹透病人中均沒有使用。澳門地區(qū)腹透中心腹膜炎發(fā)生率和出口處感染的

13、發(fā)生率要高于上海地區(qū)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（p值分別=0.011和＜0.001）。上海地區(qū)腹透病人死亡率高于澳門地區(qū)(p=0.006)，但是轉(zhuǎn)血透和腎移植比例要低于澳門地區(qū)（p值分別＜0.001和=0.031）。上海地區(qū)腹透病人1年、2年、3年、5年和7年的病人生存率均低于澳門地區(qū)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.002)。開始腹透時較高的年齡(HR=1.067，p＜0.001)、糖尿病史(HR=1.856，p=0.007)、既往血透史(HR

14、=4.195，p＜0.001)和較低的血紅蛋白水平(HR=0.800，p=0.001)是上海地區(qū)腹透病人死亡的獨立危險因素;開始腹透時較高的年齡(HR=1.046，p=0.002)和既往心血管病史(HR=2.008，p=0.029)是澳門地區(qū)腹透病人死亡的獨立危險因素。上海地區(qū)腹透病人1年、2年、3年、5年和7年的技術(shù)生存率均高于澳門地區(qū)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.001)。高腹膜炎發(fā)生率(HR=2.911，p＜0.001)和高甘油

15、三酯水平(HR=1.269，p=0.007)是上海地區(qū)腹透病人技術(shù)失敗的獨立危險因素;高腹膜炎發(fā)生率(HR=5.186，p＜0.001)和低血漿前白蛋白水平(HR=0.957，p=0.025)是澳門地區(qū)腹透病人技術(shù)失敗的獨立危險因素。上海地區(qū)腹透病人無腹膜炎生存率要高于澳門地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.031)。隨訪終止時澳門地區(qū)腹透病人血壓的達(dá)標(biāo)率低于上海地區(qū)，而血漿白蛋白水平達(dá)標(biāo)率高于上海地區(qū)，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(p值均＜0.

16、001）。澳門地區(qū)腹透病人的生活質(zhì)量總評分要高于上海地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.038)。
　　結(jié)論：
　　上海地區(qū)和澳門地區(qū)兩地在腹透中心特點與病人特征上有著顯著的差異，澳門地區(qū)腹透病人的生存率要高于上海地區(qū)，但其技術(shù)生存率要低于上海地區(qū)。兩地部分臨床與生化參數(shù)的達(dá)標(biāo)情況與國際指南的標(biāo)準(zhǔn)還有明顯差距，需要我們在今后展開進(jìn)一步地深入研究并加以改善。上海地區(qū)腹透病人的生活質(zhì)量總體水平要低于澳門海地區(qū)，需通過社會整體支持的提

17、升、醫(yī)療保障體制的改革和腹透治療硬件的提高等來促進(jìn)病人生活質(zhì)量需求的改善。
　　第三部分維持性腹透病人肱踝脈搏波動速率的影響因素及其預(yù)測病人臨床轉(zhuǎn)歸的前瞻性研究
　　背景：
　　心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)是腹膜透析病人的首要死因。已有的研究結(jié)果顯示增加的動脈僵硬度，通常可以通過檢測病人的脈搏波動速率(Pulse wave velocity, PWV)來表示，是終末期腎病病人全因死

18、亡和心血管死亡的一個強有力的獨立預(yù)測因子。但在腹透病人中關(guān)于動脈僵硬度的研究有限，而且對于肱踝PWV預(yù)測維持性腹透病人CVD發(fā)生及生存轉(zhuǎn)歸的臨床意義的相關(guān)研究尚缺乏。因此，我們通過這一前瞻性臨床觀察研究來分析維持性腹透病人中肱踝PWV的相關(guān)影響因素，并進(jìn)一步探討其對腹透病人CVD事件發(fā)生和臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測作用。
　　方法：
　　共有96例于2010年6月30日在澳門仁伯爵綜合醫(yī)院腎臟科進(jìn)行腹膜透析并隨訪登記的維持性腹膜透析病人

19、入選，其中男性48例，女性48例。隨訪觀察期為2年，至2012年6月30日止。腹透病人的動脈僵硬度通過肱踝PWV檢測來評價。所有入選病人按肱踝PWV平均值分為兩組。在進(jìn)入研究時記錄入選腹透病人的臨床生化指標(biāo)、透析充分性和腹膜轉(zhuǎn)運性質(zhì)參數(shù)。隨訪期間病人發(fā)生的所有CVD事件和臨床轉(zhuǎn)歸均做記錄后用于比較。
　　結(jié)果：
　　入選病人的平均年齡63.92±14.24歲，平均腹透齡44.47±27.89個月。平均肱踝PWV值為21.20

20、±5.63m/s，按平均肱踝PWV值將所有腹透病人分為兩組:低肱踝PWV組56例，高肱踝PWV組40例。與低肱踝PWV組病人相比，高肱踝PWV組病人年齡較大（71.73±10.26歲Vs58.34±14.13歲，p＜0.001）、女性多見(67.5％ Vs37.5％，p=0.004)并有較高比例的既往CVD史(40.0％ Vs16.1％，p=0.008)。高肱踝PWV組病人血清白蛋白水平(36.35±5.48g/L Vs40.41±3.

21、50g/L，p＜0.001)、前白蛋白水平（35.92±11.53g/L Vs42.75±9.61g/L，p=0.004）和殘腎Ccr(0.46 L/week Vs14.52 L/week，p=0.008)均低肱踝PWV組病人，差別有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。肱踝PWV值與腹透病人的年齡(r=0.534，p＜0.001)、CCI(r=0.350，p＜0.001)和血清鐵蛋白水平(r=0.340，p=0.001)呈正相關(guān)。而肱踝PWV值與腹透病人的

22、血清白蛋白水平(r=-0.479，p＜0.001)、血清前白蛋白水平(r=-0.320，p=0.003)以及殘腎Ccr(r=-0.177，p=0.048)呈負(fù)相關(guān)。而在控制年齡的偏相關(guān)分析(Model2)結(jié)果顯示中肱踝PWV值與腹透病人的CRP水平(r=0.462，p＜0.001)呈正相關(guān)。多元線性回歸分析顯示腹透病人的年齡(p＜0.001)、血清白蛋白水平(p=0.015)、CRP水平(p=0.019)和殘腎Ccr(p=0.045)是

23、肱踝PWV值的獨立相關(guān)因素。24個月隨訪期間，高肱踝PWV組病人發(fā)生CVD事件共18次，低肱踝PWV組病人發(fā)生CVD事件共6次。低肱踝PWV組病人CVD事件發(fā)生率顯著低于高肱踝PWV組病人，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(0.06次/病人年Vs0.25次/病人年，p＜0.001)。低肱踝PWV組病人的無CVD生存率和病人生存率均要高于高肱踝PWV組（p值均＜0.001）。但兩組間腹透技術(shù)生存率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.793)。
　　結(jié)論：