后正中經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的解剖研究及臨床應(yīng)用.pdf

1、背景 極外側(cè)腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出位于腰椎間孔或椎間孔以外的一種腰椎間盤突出癥。一直以來其命名并不統(tǒng)一，也被分別稱為超外側(cè)型、遠外側(cè)型、椎間孔內(nèi)型及椎間孔外型腰椎間盤突出癥，后被大多數(shù)學者統(tǒng)稱為極外側(cè)腰椎間盤突出癥。以往因診斷技術(shù)有限，文獻報道不多。隨著CT、MRI的普及應(yīng)用，此病報道逐年增多，一般認為發(fā)病率在腰椎間盤突出癥中占9.9％較符合實際，且好發(fā)于中老年人。目前多傾向于手術(shù)治療，盡管手

2、術(shù)方法各不相同，但均為經(jīng)不同徑路到達椎間孔區(qū)域后摘除破裂游離的髓核組織。多年來傳統(tǒng)的手術(shù)方式均為采用后路半椎板和關(guān)節(jié)突切除術(shù)。雖然該術(shù)式能充分暴露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤，但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來或加重腰椎的不穩(wěn)定性，導致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛，目前對于椎間孔偏內(nèi)側(cè)型極外側(cè)腰椎間盤突出癥者首選此入路。針對上述問題，近年來多數(shù)學者倡導采用后外側(cè)腰椎管外經(jīng)橫突間入路來處理，此入路主要包括：①旁正中入路，后正中旁開2.5～3cm切口經(jīng)肌間

3、隙到達椎板側(cè)方及關(guān)節(jié)突外側(cè)；②后外側(cè)入路，后正中旁開5cm沿骶棘肌外側(cè)緣進入至椎板側(cè)方及關(guān)節(jié)突外側(cè)；③后正中入路，后正中線切口向外側(cè)牽開骶棘肌經(jīng)椎板側(cè)方入路。由于椎間孔區(qū)域為一狹小區(qū)域，主要分布有腰神經(jīng)前支及其相應(yīng)的血管組織，關(guān)于其解剖方面研究較多，但通過橫突間入路如何順利安全到達椎間孔區(qū)域的臨床應(yīng)用解剖方面的文獻報道較少。在臨床實際工作中我們應(yīng)用后正中入路經(jīng)椎板側(cè)方治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，但發(fā)現(xiàn)其解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，尤其是到達橫突間韌

4、帶后缺乏系統(tǒng)的解剖學數(shù)據(jù)。本課題根據(jù)臨床工作需要，詳細觀測了腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方至橫突間韌帶后關(guān)于橫突間韌帶前后血管走行與分布、厚度、與腰神經(jīng)前支的深度以及如何安全有效切開橫突間韌帶到達椎間孔區(qū)域及其與椎間孔的關(guān)系。在對此入路詳細的解剖研究的指導下，應(yīng)用于實際臨床工作，取得了良好的療效。 第一章：后正中經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的應(yīng)用解剖 目的：通過對腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路局部解剖結(jié)構(gòu)的

5、觀測，為臨床工作中手術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥提供詳盡的應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)。 方法：對20具40側(cè)經(jīng)防腐固定的成人尸體標本，選擇腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路，分離顯示橫突間韌帶后，觀察橫突間韌帶局部解剖結(jié)構(gòu)，包括其組成、前后方血管分布及其前方腰神經(jīng)前支的走行，詳細測量L3～S1橫突間韌帶厚度、前后方血管分布規(guī)律及其穿出部位、腰神經(jīng)前支與矢狀面夾角、椎弓峽部側(cè)緣及橫突基底部副突處距其前方走行的腰神經(jīng)前支距離。根據(jù)觀測結(jié)果選擇橫突

6、間韌帶最佳切開部位。 結(jié)果：橫突間韌帶位于相鄰兩橫突之間，較發(fā)達，呈膜狀，往往與橫突間肌相互交織，不易區(qū)分。L3～S1橫突間韌帶厚度為(0.60～1.39)mm；腰節(jié)段動脈前支及其伴行靜脈90％以上位于橫突間韌帶腹側(cè)上1/2處，橫突間韌帶背側(cè)中1/3處有一恒定腰節(jié)段動脈分支及其伴行靜脈自橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣與椎弓側(cè)緣交接處由腹側(cè)向背側(cè)穿出，主要分布于橫突間韌帶及其周圍組織；腰神經(jīng)前支出椎間孔后向外下方走行，其與矢狀面夾角為(18.9

7、～39.2)°；在相鄰兩橫突間下位橫突基底部的副突處距前方走行的腰神經(jīng)前支距離為(5.63～8.05)mm，椎弓峽部側(cè)緣至腰神經(jīng)前支的距離為(1.73～3.64)mm。橫突間韌帶術(shù)中最佳切開部位為相鄰橫突間下位橫突基底部的副突處，切開后由外下向內(nèi)上方掀起橫突間韌帶即可充分顯露椎間孔外區(qū)域。 結(jié)論：橫突間韌帶為腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路中重要的解剖學標志，熟悉其應(yīng)用解剖對于手術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥具有重要指導意義，便于

8、臨床工作者在術(shù)中順利到達椎間孔區(qū)域，安全摘除突出的髓核組織，創(chuàng)傷小，脊柱穩(wěn)定性好。 第二章：后正中經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用 目的：通過對腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路應(yīng)用解剖的詳細研究，探討該手術(shù)入路在治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的可行性、臨床療效及注意事項。 方法：自2004年3月～2006年3月，我院收容并行手術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥患者12例，其中7例采用腰背部后正中切口經(jīng)椎板

9、側(cè)方手術(shù)入路治療，5例采用腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路聯(lián)合經(jīng)椎管內(nèi)手術(shù)入路治療。 結(jié)果：12例病人均取得隨訪，隨訪時間10(3～20)個月。根據(jù)Nakal分級：優(yōu)8例，良3例，總優(yōu)良率91.67％。其中腿痛癥狀緩解率100％，部分病人遺有腿部麻木不適，但一般于術(shù)后3～9個月基本消除，主要遺有腰背部不適，但未發(fā)現(xiàn)明顯腰椎不穩(wěn)存在。應(yīng)用腰背部后正中切口經(jīng)椎板側(cè)方手術(shù)入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，手術(shù)時間85(60～130)mi