部分液體通氣聯(lián)合霧化吸入伊洛前列素治療油酸型兔急性肺損傷的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)病灶有明顯的區(qū)域性分布，肺的下垂區(qū)損傷最重(肺重力依賴性區(qū))，出現(xiàn)肺泡萎陷、實(shí)變，肺間質(zhì)水腫、纖維化，導(dǎo)致該區(qū)肺順應(yīng)性降低、肺動脈高壓、肺內(nèi)從右-左分流增加及通氣/血流比失調(diào)，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。 部分液體通氣針對ALI/ARDS病灶區(qū)病理生理的改變發(fā)揮治療作用，可

2、明顯改善ALI/ARDS肺氧合，提高肺順應(yīng)性，糾正低氧血癥，具有抗炎及抗損傷治療效應(yīng)。但是，目前國內(nèi)外的研究均未表明PFC對于急性肺損傷肺動脈高壓有明顯的改善效果，因此用單一液體通氣來討論對急性肺損傷肺動脈高壓的治療效果是不可靠的。 肺動脈高壓的持續(xù)存在可造成單位時間內(nèi)肺血流灌注不足，加重肺內(nèi)通氣/血流比失調(diào)，進(jìn)一步降低動脈氧合。當(dāng)前，臨床對因肺動脈高壓所造成的急性呼吸衰竭的治療多采用血管擴(kuò)張類藥物，如NO、PGI2等，經(jīng)氣道內(nèi)

3、給予，可選擇性地經(jīng)過通氣尚好的肺泡彌散到肺血管而使之?dāng)U張，降低肺動脈壓，增加有通氣肺區(qū)的血流，改善通氣/血流比值，提高氧合。伊洛前列素(Iloprost)為現(xiàn)今用于降低肺動脈高壓的理想藥物，但臨床治療中發(fā)現(xiàn)將該類藥物用于因重癥急性肺損傷引發(fā)的肺動脈高壓和頑固性低氧血癥的治療，患者肺動脈高壓和氧合的改善很難達(dá)到預(yù)期。分析其原因，可能是因?yàn)榻?jīng)氣道給予的血管擴(kuò)張藥物不能到達(dá)急性肺損傷萎陷、實(shí)變的肺泡單元，通過損傷區(qū)肺泡到達(dá)肺血管發(fā)揮擴(kuò)血管效應(yīng)

4、。 根據(jù)以上分析，部分液體通氣聯(lián)合氣道吸入伊洛前列素治療急性肺損傷，既可發(fā)揮液體通氣復(fù)張損傷區(qū)萎陷肺泡、提高肺順應(yīng)性、減輕病灶區(qū)的損傷、改善氧合的作用；霧化吸入的伊洛前列素又可通過部分液體通氣來擴(kuò)大作用范圍，擴(kuò)張肺血管、降低肺動脈高壓，改善通氣/血流比，增強(qiáng)氧合效果。因此本研究擬通過以油酸型急性肺損傷兔為模型，對部分液體通氣聯(lián)合氣道霧化吸入伊洛前列素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，以評價(jià)其療效。 本實(shí)驗(yàn)第一部分為采用改良法復(fù)制油酸型兔急

5、性肺損傷模型：選用美國Sigma公司生產(chǎn)的高純度油酸，以每公斤體重0.10ml的劑量與4ml自制兔血清經(jīng)渦旋振蕩器充分混勻后，再用加樣器經(jīng)兔頸靜脈插管在10min內(nèi)緩慢勻速的注入致傷。通過對兔動脈血?dú)獾姆治霭l(fā)現(xiàn)，在致傷劑注射后1h動物氧合指數(shù)降到150mmHg以下，肺CT示兩側(cè)肺門附近及下肺野內(nèi)病變明顯；肺組織切片光鏡下可見肺泡結(jié)構(gòu)破壞，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)炎性細(xì)胞大量浸潤(以中性粒細(xì)胞為主)伴出血、水腫，符合ALI的臨床表現(xiàn)。說明采用改良的

6、油酸致傷法能成功復(fù)制出油酸型兔急性肺損傷動物模型，可達(dá)到本實(shí)驗(yàn)對急性肺損傷動物模型的要求。 本實(shí)驗(yàn)第二部分在第一步模型建立的基礎(chǔ)上，將24只實(shí)驗(yàn)動物隨機(jī)分為三組，即機(jī)械通氣組(CMV組)、部分液體通氣組(PLV組)和聯(lián)合治療組，三組呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置一致。CMV組按預(yù)定的通氣方案行常規(guī)機(jī)械通氣治療，PLV組按每公斤體重12ml的PFC劑量灌注入肺，后接呼吸機(jī)行液體通氣治療，聯(lián)合治療組在行部分液體通氣治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)呼吸機(jī)管道霧化

7、吸入血管擴(kuò)張藥伊洛前列素，以220ng/kg·min的劑量持續(xù)15min，總劑量達(dá)3.3ug/kg。然后觀察三組實(shí)驗(yàn)動物在治療過程中如下指標(biāo)的變化：①動脈血氧分壓；②動脈血二氧化碳分壓；③平均動脈壓；④平均肺動脈壓；⑤肺靜態(tài)順應(yīng)性。 結(jié)果顯示：(1)CMV組氧合指數(shù)在機(jī)械通氣治療后仍呈進(jìn)行性下降(1h：85±13vs2h：77±11vs3h：66±12)，而PLV組和聯(lián)合組OI在治療后明顯改善，并且在治療各點(diǎn)聯(lián)合組0I均明顯高于

8、PLV組(1h：236±38vs198±38；2h：248±34vs177±32；3h：209±27vs138±23;4h：178±22vs123±20)，說明PLV組和聯(lián)合組均對急性肺損傷肺氧合有明顯的改善作用，但聯(lián)合組的療效優(yōu)于部分液體通氣組；(2)CMV組和PLV組在治療后各時相點(diǎn)，肺動脈壓無明顯差異，而聯(lián)合組在加入霧化吸入Iloprost治療后1h，兔平均肺動脈壓有明顯的降低(油酸致傷時：22±5vs治療后1h：16±3)，說明

9、聯(lián)合組可明顯降低油酸型兔肺動脈壓；(3)聯(lián)合組和PLV組在治療后兔肺靜態(tài)順應(yīng)性均有明顯的改善(油酸致傷時：1.3±0.3vs治療后1h：1.7±0.3)，但兩組間相比改善無顯著差異；(4)實(shí)驗(yàn)中各組平均動脈壓的變化無顯著差異，說明聯(lián)合組經(jīng)氣道給予Iloprost的治療方式并未對全身血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響；(5)本研究在實(shí)驗(yàn)?zāi)┻\(yùn)用肺部CT掃描及肺組織分區(qū)病理評分法對兔肺病理損傷進(jìn)行分析，結(jié)果顯示急性肺損傷兔肺組織的損傷區(qū)域呈明顯的重力依賴

10、性分布，加入的PFC也主要分布在該區(qū)發(fā)揮治療作用。(實(shí)驗(yàn)中兔肺背側(cè)靠近脊柱旁的區(qū)域?yàn)榉蔚闹亓σ蕾噮^(qū)，病理損傷最重)。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，部分液體通氣聯(lián)合氣道霧化給予Iloprost，在操作中是可行的；兩者聯(lián)用不僅對急性肺損傷肺氧合的改善優(yōu)于單純的液體通氣治療，而且還能降低急性肺損傷肺動脈高壓。該效應(yīng)的產(chǎn)生具有如下的臨床意義：一方面，伊洛前列素的加入可以減少PFC的使用劑量，低劑量的PFC可使具有正常換氣功能的肺泡不被PFC所過度充盈