上腔靜脈切除人造血管置換術(shù)中腦安全性探討.pdf

1、目的：既往認(rèn)為胸頸部位的惡性腫瘤浸潤上腔靜脈已喪失手術(shù)治療時機。然而，近年來大量的研究顯示，上腔靜脈(SVC)切除、血管置換術(shù)不僅在外科操作上具有可行性，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，5年生存率優(yōu)于化療和放療。因此，該手術(shù)得到越來越多的開展。術(shù)中需阻斷上腔靜脈，可能對血流動力學(xué)及腦產(chǎn)生較大的影響。本研究通過觀察上腔靜脈切除人造血管置換術(shù)中暫時性阻斷上腔靜脈對血流動力學(xué)、腦氧代謝及腦功能的影響，探討體外靜脈．靜脈壓差式轉(zhuǎn)流的臨床應(yīng)用價

2、值，明確相關(guān)觀察指標(biāo)的臨床意義及其安全界限。 方法：選取2004年—2006年于本院行上腔靜脈切除人造血管重建術(shù)的患者。按術(shù)前是否合并上腔靜脈綜合征(SVCS)分為N組(無SVCS組)和S組(有SVCS組)。全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管后分別經(jīng)右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈穿刺置入F8.5血管鞘管，兩者用直徑4mm的血管通路連接建立轉(zhuǎn)流通道，同時經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入F5中心靜脈導(dǎo)管。測定上腔靜脈壓力后，開啟通道至術(shù)畢。術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚、間斷輔以芬太

3、尼及維庫溴銨維持麻醉。阻斷中，如動脈血壓過低或頸內(nèi)靜脈壓過高，單次靜脈推注間羥胺0.5mg，同時人工采血向股靜脈推注，加速轉(zhuǎn)流。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、鼻咽溫度、脈搏血氧飽和度(SpO<,2>)、呼末二氧化碳(ETCO<,2>)、動脈血壓和頸內(nèi)靜脈壓(JVP)。上腔靜脈阻斷期間，每5分鐘記錄一次JVP、收縮壓(SAP)及平均動脈壓(MAP)，并計算相應(yīng)的SAP與JVP差(S-J)及MAP與JVP差(M-J)。于轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流后、阻斷后5min

4、、15min、40min及開放后5min、1h經(jīng)頸內(nèi)靜脈、橈動脈同時抽血行血氣分析并測定血糖濃度。于轉(zhuǎn)流前、阻斷后40min及開放后1h經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管、橈動脈置管采集3ml血液測血漿乳酸濃度。計算動脈血氧含量(CaO<,2>)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO<,2>)、動靜脈氧含量差(Ca-jvO<,2>)、腦氧攝取率(ERO<,2>)及腦靜脈一動脈乳酸濃度差(VADL)。隨訪術(shù)畢呼喚睜眼時間、蘇醒時間、拔管時間、ICU住院日、住院日及神經(jīng)

5、系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥情況，追詢患者有無術(shù)中知曉。 結(jié)論：上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)中阻斷上腔靜脈可導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈壓的迅速升高，從而影響腦血流量及腦氧平衡，尤其是術(shù)前無SVCS者。術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測動脈血壓及頸內(nèi)靜脈壓，動態(tài)檢測動靜脈血氣和血糖，保持阻斷期間較低的頸內(nèi)靜脈壓(<53mmHg)、一定的平均動脈壓與頸內(nèi)靜脈壓差(>27mmHg)，避免SjvO<,2>低于32％，以預(yù)防術(shù)后腦功能障礙的發(fā)生。術(shù)中異丙酚、大劑量糖皮質(zhì)激素及利尿劑的使