與跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折治療相關(guān)的應(yīng)用解剖和影像學(xué)研究.pdf

1、目的和意義: 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療是骨科醫(yī)生常常遇到的難題。由于跟骨本身復(fù)雜的外形以及所處的特殊位置導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的并發(fā)癥多、治療困難、內(nèi)固定手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)效果不理想而且常伴發(fā)醫(yī)源性的損傷。因此，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折治療仍然存在許多尚未得到圓滿解決的問(wèn)題，圍繞這些問(wèn)題進(jìn)行深入研究對(duì)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折具有重要意義。本研究緊密結(jié)合臨床應(yīng)用，在以下幾方面進(jìn)行了系統(tǒng)的解剖學(xué)研究。(1)對(duì)跟骨本身及其與周圍組織的相互關(guān)系進(jìn)行

2、解剖學(xué)研究，從臨床應(yīng)用解剖學(xué)的角度解決經(jīng)擴(kuò)大的外側(cè)入路對(duì)跟骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)所遇到的難題，設(shè)計(jì)內(nèi)固定的最佳位置和角度，以利于提高內(nèi)固定的準(zhǔn)確性和安全性。(2)通過(guò)解剖學(xué)方法對(duì)足部骨筋膜室，特別是足底中央的骨筋膜室進(jìn)行研究，并結(jié)合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型和臨床資料，對(duì)足部骨筋膜室綜合征進(jìn)行分析，指導(dǎo)其診斷和治療。(3)研究分析CT掃描技術(shù)在對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折病人的關(guān)節(jié)外改變進(jìn)行檢查的意義，測(cè)量跟骨骨折常見(jiàn)關(guān)節(jié)外部分的變化，為提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移

3、位骨折的治療效果提供依據(jù)。 材料和方法: 1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折內(nèi)固定手術(shù)的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 1．1 正常跟骨的測(cè)量隨機(jī)抽取40個(gè)完整無(wú)缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，測(cè)量如下指標(biāo)：跟骨骰骨關(guān)節(jié)面橫徑、跟骨骰骨關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角、載距突的前傾角、跟骨后關(guān)節(jié)面前部之前傾角、跟骨中部最大寬度、載距突基底部最厚處和最薄處的值、跟骨結(jié)節(jié)寬度、跟骨外側(cè)壁最低點(diǎn)高度測(cè)量、跟骨內(nèi)側(cè)壁最低點(diǎn)高度測(cè)量。 1．2 跟骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察隨

4、機(jī)抽取4個(gè)完整無(wú)缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，沿跟骨的矢狀長(zhǎng)軸做斷層切片，觀察跟骨內(nèi)部的骨小梁結(jié)構(gòu)。另選4個(gè)完整無(wú)缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，沿載距突的矢狀長(zhǎng)軸做斷層切片，觀察載距突與后關(guān)節(jié)面下方的骨小梁結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系。 1．3 跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究選用30個(gè)防腐固定成人下肢標(biāo)本，逐層解剖，尋找辨認(rèn)跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)、跟下神經(jīng)、脛后動(dòng)脈、脛后靜脈、脛神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)以及相關(guān)肌腱，觀察其分布、走行、相互關(guān)系及與跟骨的毗鄰關(guān)系。

5、 1．4 跟骨中部螺釘模擬內(nèi)固定的觀察測(cè)量隨機(jī)抽取40個(gè)完整無(wú)缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，以克氏針模擬跟骨骨折中部?jī)?nèi)固定，對(duì)螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行選擇、測(cè)量1．5 經(jīng)外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的臨床觀察對(duì)7例接受了經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大入路完成切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者進(jìn)行術(shù)后觀察隨訪，評(píng)價(jià)其內(nèi)固定位置和臨床療效。 2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致骨筋膜室綜合征的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 2．1 正

6、常足骨筋膜室的解剖學(xué)研究選用30個(gè)防腐固定成人下肢標(biāo)本，對(duì)足底的骨筋膜室的范圍、內(nèi)容、相互關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)研究。 2．2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型的解剖學(xué)研究選用6個(gè)新鮮的成人下肢標(biāo)本，用MTS做成跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型。對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型進(jìn)行解剖學(xué)研究，觀察跟骨骨折對(duì)其周圍軟組織和骨筋膜室的影響。 2．3 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致骨筋膜室綜合征的臨床觀察對(duì)8例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致足部骨筋膜室綜合征進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，隨訪觀察其治

7、療效果。 3 CT在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的應(yīng)用 3.1跟骨標(biāo)本的測(cè)量隨機(jī)抽取40個(gè)成人跟骨干燥標(biāo)本測(cè)量以下指標(biāo)：跟骨高度，包括跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)處的垂直高度和跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)處的垂直高度；跟骨寬度，分別在載距突的后緣處和跟骨結(jié)節(jié)最寬處測(cè)量跟骨的寬度。 3.2跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折病例CT掃描的觀察測(cè)量隨機(jī)選取20個(gè)發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的患足進(jìn)行CT檢查，在獲得的圖像上進(jìn)行以下測(cè)量：冠狀位圖像上測(cè)量跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)處

8、的高度和跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)處的高度以及距跟角，軸位圖像上測(cè)量載距突后緣處的寬度和跟骨結(jié)節(jié)最寬處的寬度以及跟骰角。另外選擇20個(gè)健康足的CT檢查作為對(duì)照組。 結(jié)果: 1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致骨筋膜室綜合征的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 3 CT在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的應(yīng)用 結(jié)論: 1 對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是有效的治療

9、方法。該內(nèi)固定方法最佳的跟骨螺釘固定部位有三個(gè)點(diǎn)，分別是前方的跟骨骰骨關(guān)節(jié)面的軟骨下骨，中部的后關(guān)節(jié)面的軟骨下骨到載距突，后方的跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著處。 2 在跟骨的骰骨關(guān)節(jié)面的軟骨下骨進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，必須根據(jù)該關(guān)節(jié)面的內(nèi)傾角確定螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向，根據(jù)該關(guān)節(jié)的寬度選擇螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。測(cè)量值分別是方向應(yīng)該向內(nèi)后側(cè)傾斜(60.4±7.1)°，寬度為(22.67±2.14)mm。 3 在跟骨的后關(guān)節(jié)面軟骨下骨自外向內(nèi)打入螺釘，螺釘必須準(zhǔn)確

10、的進(jìn)入內(nèi)側(cè)的載距突后上部分，才能保證螺釘在提供最牢固的把持力的同時(shí)即保護(hù)內(nèi)側(cè)的相鄰結(jié)構(gòu)又能避免進(jìn)入距下關(guān)節(jié)內(nèi)。螺釘需要平行關(guān)節(jié)面，在冠狀面上三個(gè)進(jìn)釘點(diǎn)的進(jìn)針?lè)较?，分別是，最低點(diǎn)釘為向上(25±5)°、最高點(diǎn)釘為向下(3±3)°、中點(diǎn)釘為向上(13±3)°。螺釘以長(zhǎng)度(41.75±1.76)mm，直徑3mm合適。 4 在跟骨的結(jié)節(jié)部位選擇合適的進(jìn)釘方向和螺釘長(zhǎng)度是防止損傷內(nèi)側(cè)的跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)和跟下神經(jīng)的有效措施，螺釘?shù)姆较蚴浅騼?nèi)側(cè)的

11、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的后方，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度為(33.57±2.16)mm。 5 必要時(shí)需要利用鋼針從后向前分別緊貼在跟骨的內(nèi)外側(cè)壁進(jìn)行縱行固定，在內(nèi)外側(cè)壁上的進(jìn)針容許高度范圍分別是內(nèi)外側(cè)壁的最低高度，外側(cè)壁是(23.36±2.59)mm，內(nèi)側(cè)壁為(28.33±2.44)mm。 6 盡管可以根據(jù)我們提供的不同部位的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行手術(shù)，但是由于存在著個(gè)體差異，在手術(shù)中必須小心操作，在參考以上數(shù)值的基礎(chǔ)上，利用螺釘?shù)臏y(cè)量尺和C臂X光機(jī)來(lái)最

12、后確定相關(guān)的數(shù)值。 7 同身體其他部位如前臂、小腿的骨筋膜室不同，足部的各個(gè)骨筋膜室并不是絕對(duì)孤立相隔的，在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折后發(fā)生的足部骨筋膜室綜合征多是同時(shí)影響多個(gè)甚至全部骨筋膜室，因此足部骨筋膜室的劃分沒(méi)有診斷意義，應(yīng)該將足部看成是一個(gè)大的、完整的骨筋膜室來(lái)治療，但是足部骨筋膜室的劃分卻是進(jìn)行手術(shù)治療的解剖基礎(chǔ)。 8 同其他部位的骨筋膜室綜合征一樣，早期足部骨筋膜室切開(kāi)減壓是有效的，也是唯一的治療方法。 9

13、 我們只是在尸體標(biāo)本上從解剖學(xué)方面對(duì)跟骨骨筋膜室進(jìn)行了研究探討，如果能從病理生理學(xué)方面對(duì)足部結(jié)構(gòu)的功能進(jìn)行進(jìn)一步的研究，就能讓我們進(jìn)一步了解其特點(diǎn)。由于不能在活體上進(jìn)行這方面的研究，因此能建立合適的足部骨筋膜室的動(dòng)物模型應(yīng)該是將來(lái)進(jìn)行足部組織功能及病理生理研究的基礎(chǔ)。 10 通過(guò)多個(gè)位置、多個(gè)層面的CT掃描圖像可以準(zhǔn)確的觀察跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的關(guān)節(jié)外損傷變化，測(cè)量其移位程度，從而更加的完善對(duì)骨折的術(shù)前評(píng)估，指導(dǎo)治療，更加準(zhǔn)確的判