城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診模式與監(jiān)管機制研究.pdf

1、研究目標(biāo)：
　　 本研究在文獻研究的基礎(chǔ)上，比較我國雙向轉(zhuǎn)診模式，選擇兩個具有代表性的雙向轉(zhuǎn)診模式深入研究監(jiān)管現(xiàn)狀，探索雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管的影響因素，建立適合我國實際情況的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)督管理機制、界定監(jiān)督主體及責(zé)任、監(jiān)督內(nèi)容和手段以及相應(yīng)的激勵約束措施，以促進不同模式下雙向轉(zhuǎn)診管理的科學(xué)化和制度化，保證大中型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的順利進行，促進病人的合理分流和醫(yī)療資源的有效利用。
　　 研究方法：
　　 1

2、. 文獻研究法查閱關(guān)于政府職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等書籍和專業(yè)雜志期刊、論文集以及網(wǎng)上檢索相關(guān)文獻資料，收集國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管有關(guān)論著和論文。關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診的各類文件資料。
　　 2. 現(xiàn)場調(diào)查法現(xiàn)場調(diào)查南京市，無錫市，武漢市硚口區(qū)、青山區(qū)，深圳市寶安區(qū)、福田區(qū)等城市的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診模式和監(jiān)管現(xiàn)狀。采用分層隨機抽樣法對深圳、武漢市20個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的部分醫(yī)、護、管理

3、人員共109人進行問卷調(diào)查、對武漢市就診患者和社區(qū)居民144人進行問卷調(diào)查，收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料，通過epidata錄入后應(yīng)用spss12.0 進行統(tǒng)計分析。
　　 3. 關(guān)鍵知情人訪談法就雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管的現(xiàn)狀，監(jiān)管過程中存在的問題等內(nèi)容對雙向轉(zhuǎn)診密切相關(guān)管理人員、醫(yī)務(wù)工作人員54名進行了訪談。其中天津市河?xùn)|區(qū)衛(wèi)生局分管副局長，分工合作項目辦公室主任，試點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理人員共12人，廣東省深圳市衛(wèi)生局相關(guān)人員、寶安區(qū)、福田

4、區(qū)四家醫(yī)療機構(gòu)分管副院長、社康科主任、醫(yī)務(wù)科主任和舉辦的社區(qū)健康服務(wù)中心主任共32人，湖北省武漢市硚口區(qū)衛(wèi)生局、硚口區(qū)、漢陽區(qū)、青山區(qū)等地2家醫(yī)院，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)人共10人。對訪談結(jié)果進行歸納總結(jié)。
　　 4. 專題小組討論分別在武漢市，深圳市，廈門市，天津市召開了4 次專題小組討論會，每次組織衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)人員、醫(yī)保部門負責(zé)人、醫(yī)院有關(guān)人員以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理人員8-10人，對初步建立的監(jiān)管指標(biāo)、監(jiān)管手段和

5、監(jiān)管內(nèi)容的可行性進行討論。
　　 5. 統(tǒng)計分析方法應(yīng)用描述性統(tǒng)計分析方法分析雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管現(xiàn)狀，監(jiān)管的內(nèi)容、手段、存在的問題等，應(yīng)用卡方檢驗比較不同社會學(xué)特征人群雙向轉(zhuǎn)診的知曉率情況，應(yīng)用logistic回歸分析方法探討雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管的影響因素，應(yīng)用對應(yīng)分析方法分析影響患者轉(zhuǎn)診的因素。
　　 結(jié)果：
　　 1. 雙向轉(zhuǎn)診模式和監(jiān)管特點通過各地的雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)文件，結(jié)合文獻資料，調(diào)查訪談結(jié)果，歸納出目前我國的雙向轉(zhuǎn)診

6、模式主要分為以下幾種：政府主導(dǎo)模式下的雙向轉(zhuǎn)診，管辦分離模式下的雙向轉(zhuǎn)診，院辦院管模式下的雙向轉(zhuǎn)診，民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院互動模式下的雙向轉(zhuǎn)診，不同模式下的雙向轉(zhuǎn)診具有缺乏監(jiān)管依據(jù)和激勵約束等措施的共同監(jiān)管特點。
　　 2. 雙向轉(zhuǎn)診的實施現(xiàn)狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能尚未充分發(fā)揮，主要體現(xiàn)在社區(qū)就診比例低和上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。通過對衛(wèi)生部統(tǒng)計資料的二次分析發(fā)現(xiàn)，2007和2008年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括站）診療人次數(shù)僅占全國總

7、診療人次分別為6.8%，7.3%。本次調(diào)查結(jié)果顯示無錫南長區(qū)月均上轉(zhuǎn)人數(shù)是下轉(zhuǎn)人數(shù)的7.78 倍，天津河?xùn)|區(qū)月均上轉(zhuǎn)人數(shù)是下轉(zhuǎn)人數(shù)的6.14 倍。
　　 3. 雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管現(xiàn)狀雙向轉(zhuǎn)診工作易納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的整體考核中，但是所占總分比例不高，其中武漢占考核總分的15%，深圳占考核總分的10%。監(jiān)管效果欠佳，調(diào)查反映只有22%的工作人員認為監(jiān)管效果好。
　　 4. 雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管的影響因素對監(jiān)管的影響因素進行問卷調(diào)查

8、和訪談，結(jié)合logistic回歸分析結(jié)果。表明雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管的影響因素主要有以下幾個方面：監(jiān)管的主體單一，受人為因素影響大（依次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員，上級醫(yī)生，患者和家屬），監(jiān)管的依據(jù)缺乏，監(jiān)管的手段有限，激勵和約束機制不完善。
　　 5. 雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制的構(gòu)建在定量資料和定性資料研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床路徑的管理方法構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管機制。明確監(jiān)管的主體，包括衛(wèi)生行政部門，醫(yī)保部門，第三方監(jiān)管機構(gòu)和社區(qū)患者或居民。制定監(jiān)管

9、的指標(biāo)，對醫(yī)院監(jiān)管的指標(biāo)包括住院日期和住院費用，下轉(zhuǎn)符合率，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管指標(biāo)包括檢查治療情況，健康管理情況和上轉(zhuǎn)符合率。完善監(jiān)管的手段，包括住院日期控制圖，住院費用控制圖，現(xiàn)場考察，居民滿意度調(diào)查和抽查病歷等。另外要建立監(jiān)管的信息系統(tǒng)和監(jiān)管結(jié)果的反饋機制。
　　 討論和建議：
　　 1. 加強雙向轉(zhuǎn)診政策和法規(guī)引導(dǎo)有條件的地區(qū)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、外來勞務(wù)工醫(yī)療保險的社區(qū)首診政策，同時建立健全醫(yī)療救助的特

10、困居民的社區(qū)首診制。
　　 2. 強化監(jiān)管主體的監(jiān)督作用培養(yǎng)社區(qū)居民和患者監(jiān)督的主體意識。要多渠道加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度，營造社區(qū)居民和患者主動參與的良好氛圍。發(fā)揮第三方的監(jiān)管作用。其一是醫(yī)保部門的監(jiān)管作用。根據(jù)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的比例，轉(zhuǎn)診的符合率，轉(zhuǎn)診病種的平均住院時間和住院費用進行監(jiān)管，其二是成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作管理中心，作為一個集雙向轉(zhuǎn)診管理、衛(wèi)生監(jiān)督、防保指導(dǎo)、培訓(xùn)和公共衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的管理服務(wù)機構(gòu)。

11、>　　 3. 暢通公眾和第三方機構(gòu)監(jiān)管的渠道一種是通過各種信訪組織的表達渠道，通過建立民主監(jiān)管組織，向行政部門提供建議和反映問題，社區(qū)居民和患者可以通過上訪、寫信、投訴等多種方式進行監(jiān)管。
　　 另一種是公開發(fā)表輿論的渠道，常見的渠道包括通過網(wǎng)上論壇，電視報紙等媒體披露。
　　 4.建立基于臨床路徑的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管模式包括加快雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的開發(fā)，不斷改進雙向轉(zhuǎn)診的管理路徑。
　　 5. 推進監(jiān)管的制度化進程將