古代中醫(yī)療效評價的文獻研究.pdf

1、臨床療效是中醫(yī)學賴以生存和發(fā)展的根本,中醫(yī)臨床療效評價是當前中醫(yī)研究的熱點之一。療效評價的方法、體系能否公平、公正、全面、準確地反映出治療性干預措施的效果,對于治療方案的貫徹實施和保證最終的療效都極為重要,同時也決定著中醫(yī)學的前途和命運,影響著社會的發(fā)展。
　　 現(xiàn)行的中醫(yī)療效評價,多自覺或不自覺地照搬或套用現(xiàn)代醫(yī)學的評價方法和指標。中西醫(yī)學是兩套不同的醫(yī)療體系,有著不同的思維方式和方法論,以及各自的理論體系和治療特點。長期大量

2、的臨床實踐證明,采用同一療效評價標準,即單純的生物醫(yī)學評價方法和指標,難以反映中醫(yī)自身特點、優(yōu)勢和實際療效,嚴重阻礙了中醫(yī)藥的健康、持續(xù)發(fā)展。因此,建立符合中醫(yī)自身特點的療效評價方法和體系是中醫(yī)學發(fā)展亟需解決的問題。
　　 中醫(yī)學自古即十分重視療效,既為重視,那么對療效的判斷或是評價也該相應存在,若有評價則必然是有所依據(jù)的。中醫(yī)是否素有對療效的評價,如果有又是如何評價的,其評價的方法、依據(jù)及相關指標是什么,針對這一系列問題展開對

3、中醫(yī)古籍文獻的研究具有十分重要的意義。
　　 本文首先針對中醫(yī)古代是否存在療效評價以及其存在的狀況等問題,進行了小范圍的、深入古籍文獻的前期調(diào)研。以一些常見的療效評價相關詞匯為線索,選取中醫(yī)學不同歷史時期若干重要的、代表性的醫(yī)學著作進行了初步探索,確定了古代中醫(yī)文獻中存在豐富的療效評價內(nèi)容,并對不同類型文獻中的評價狀況有了初步的了解。在此基礎上確定了進一步的文獻研究對象,包括醫(yī)經(jīng)類、傷寒金匱類、病源診法類、方書類、臨床各科類、醫(yī)

4、案類文獻中共十八部醫(yī)學經(jīng)典和代表性著作。并依據(jù)前期研究結果建立了評價詞表,以及據(jù)該詞表設計了評價詞的標記及統(tǒng)計軟件(label軟件)。利用此軟件的標記功能對所選文獻中的評價內(nèi)容輔助定位,并進行人工篩選、摘錄、校正,再根據(jù)研究的目標分別從評價方法和指標、要素、特點等角度進行分析歸納。最后,匯總各類文獻的研究結果,總結提煉出古代中醫(yī)療效評價的方法、指標,以及相關特點和規(guī)律等,并進行分析討論。
　　 綜合文獻研究,本文認為古代中醫(yī)對療

5、效的評價主要有兩種主要的評價方法和相應的兩種評價指標。
　　 方法一是根據(jù)治療前后證候表現(xiàn)的對比進行評價,這是文獻中和臨床上最常見、也是最多見的一種評價方法。對于治療的終點結局(指長期療效)而言,這是一種終極性評價、決定性評價；而對于治療過程中的即期變化來說,尤其是病情比較復雜的病例,這種評價方法卻不一定判斷準確。該方法主要以患者的切身感受(即患者報告)為評價依據(jù),充分體現(xiàn)了古代中醫(yī)療效評價對患者的尊重及以患者評價為核心的理念。

6、
　　 方法二即指醫(yī)生根據(jù)治療后的病機變化來判斷療效。這是古代中醫(yī)判斷療效的一種重要的、特有的方法,目前尚未見有人提出,這是一種潛在的被忽視的評價方法,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點。在疾病變化趨勢不明朗時,轉歸具有多向性時,對于正確地判斷療效,堅持正確的治療方案,保證最終的療效都至關重要。
　　 這兩種評價方法均是古代中醫(yī)判斷療效常用的重要方法。古代中醫(yī)臨床實踐中,既有這兩種評價方法各自的單獨運用,更多地常表現(xiàn)為二者相輔

7、相成、緊密結合、綜合運用的形式。
　　 評價方法決定了與之相應的評價指標。指標一是治療前后的證候變化,又分為即期證候變化和近、遠期證候變化。其中近、遠期證候變化是決定性的,即終點指標或臨床結局指標,該指標主要是患者提供的療效報告,兼有少量醫(yī)生觀察的信息,如脈、色等。指標二是與治療措施、病機變化相對應的證候表現(xiàn)。如汗、血、大小便、嘔吐物、分泌物等。與評價方法的結合相對應,兩種評價指標也是經(jīng)常綜合使用,配合十分緊密,某些證候既是證候

8、評價的指標又是病機評價的指標,而據(jù)病機評價的指標常常最先出現(xiàn),先于其他證候變化。這種指標常常不易被人們發(fā)現(xiàn)和重視,此外,不應忽視的是,也有反映病機變化的指標不出現(xiàn)而疾病痊愈的情況,這時就需要結合證候變化的指標(即終點指標)進行判斷。
　　 古代中醫(yī)很早就有對療效的評價,各代的文獻中都可以看到對療效評價的表述,雖然未見相應的專著,千百年來卻都是沿用著共同的評價方法和指標,古代中醫(yī)的療效評價以一種身體力行的方式進行著,并世世代代傳承

9、下來,將療效評價的意識融入到了臨床實踐的具體應用當中。
　　 綜合文獻研究,本文認為古代中醫(yī)療效評價具有以下特點:
　　 首先,古代中醫(yī)療效評價體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點。整體觀和辨證論治是中醫(yī)學的兩大基本特點,中醫(yī)講究治病求本,本即指疾病的本質,即病機。上述兩種療效評價方法皆體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點。兩種評價方法的整合也是中醫(yī)整體觀念的一種體現(xiàn),因此可以說古代中醫(yī)的療效評價是符合中醫(yī)自身特點的。
　　 其次,古代

10、中醫(yī)在臨床判斷療效時常常將兩種方法指標緊密結合、綜合使用,且以患者的近遠期療效評價為療效的最終檢驗標準。從療效報告者的角度看,這兩種評價方法的療效信息均以患者提供的信息為主,這些都充分體現(xiàn)了古代中醫(yī)在評價臨床療效時對患者的尊重,及其以患者評價為核心,醫(yī)患評價相結合的療效評價特點。
　　 再者,中醫(yī)在漫長的歷史發(fā)展過程中,評價方法和指標并未發(fā)生根本性變化。雖然可見古代中醫(yī)療效評價的內(nèi)容和指標日漸豐富詳細等外在的變化,但其在本質上仍

11、一直保持著中醫(yī)辨證論治和整體觀的特色。評價詞語的演變也體現(xiàn)了古代中醫(yī)療效評價在表現(xiàn)形式上的傳承性和連續(xù)性。關于古代中醫(yī)療效評價的其他特點方面,歷代醫(yī)家也一直保持著基本一致的觀點,如對療效的影響因素,療效的安全性判斷等問題的認識和看法,皆體現(xiàn)了古代中醫(yī)療效評價在整體上的傳承性和連續(xù)性。
　　 此外,中醫(yī)學強調(diào)天人合一的整體觀,十分重視療效的眾多影響因素。主要包括環(huán)境因素、患者因素以及醫(yī)生因素等方面。這些影響因素導致了療效的不確定性

12、,也應是中醫(yī)對療效未進行規(guī)范的因為之一。在醫(yī)經(jīng)、傷寒等經(jīng)典理論著作中,對于療效的影響因素論述的比較全面,臨床各科和醫(yī)案文獻中對療效的影響因素也十分重視,并各有側重。
　　 根據(jù)古代中醫(yī)療效評價的這些特點,本文認為對今天的評價研究有著重要啟示。首先,療效評價應符合辨證論治的特點。中醫(yī)診治的基本原則和特點是辨證論治,對其評價也應符合這一原則,體現(xiàn)這一特點。辨證論治要求中醫(yī)治療要針對疾病的病機,而只有體現(xiàn)辨證論治特點的、據(jù)病機變化的療

13、效判斷方法,才更關注和重視病機,反映辨證論治的本質,抓住辨證論治效果的征兆,只有體現(xiàn)辨證論治終極目標的、據(jù)近遠期證候變化判斷療效的方法,才能最終證實病機的實質改變,體現(xiàn)辨證論治的宗旨。其次,療效評價應以患者評價為核心。這是中醫(yī)的整體觀念和辨證論治特點的體現(xiàn)。只有患者的終點評價才能體現(xiàn)和驗證病機的根本變化,才能體現(xiàn)最終的療效,而醫(yī)生依據(jù)病機變化指征的預見性評價是輔助性的。并且,無論哪種評價方法最終都是以患者報告的信息為標準。還有,要重視和

14、利用療效的綜合影響因素以提高療效。作為醫(yī)生,應充分重視并利用療效的諸多影響因素,利用其積極的一面,避免其消極的影響,集中一切力量爭取療效的最大化。此外,中醫(yī)應在保持自身評價特點的基礎上,結合現(xiàn)代評價方法、理念,積極吸收利用現(xiàn)代研究成果,建立和完善符合中醫(yī)自身特點的療效評價體系。
　　 臨床療效評價是涉及廣泛、十分復雜的課題,涵蓋理論層面、思維方式、方法學和實際操作等諸多方面。通過對部分經(jīng)典的、代表性的古代中醫(yī)文獻的研究,本文認為