2型糖尿病腎病患者心臟結(jié)構(gòu)、BMI與其臨床表現(xiàn)及腎臟病理相關(guān)性研究.pdf

1、背景：
　　 糖尿病(diabetes mellitus，DM)是遍及全球的非傳染性慢性疾病之一，近年來隨著人們生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變及環(huán)境因素等的影響，DM發(fā)病人群在不斷增加。
　　 DM是系統(tǒng)性的疾病，可累及微血管和大血管病變，它們包括心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)病變，如DM所致的高血壓、冠心病、DN、糖尿病視網(wǎng)膜病交和周圍神經(jīng)病變等。T2DN患者常伴有心臟大血管受累，而心血管事件是導(dǎo)致DM患者死

2、亡的主要因素。DM發(fā)生微血管病變時(shí)，常見的是DN臨床綜合征，主要表現(xiàn)包括不同程度的蛋白尿、GFR下降、代謝異常、高血壓、微血管及大血管并發(fā)癥等，流行病學(xué)資料及臨床觀察顯示，心臟與腎臟病變之間存在著交互性，二者相互影響，相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，如果早期發(fā)現(xiàn)、積極治療將遏制病程進(jìn)展，延緩和減輕心臟與腎臟損害，避免心血管事件和腎衰竭的發(fā)生和發(fā)展，達(dá)到降低死亡率、提高病人的生存率的目標(biāo)。
　　 文獻(xiàn)報(bào)道，DM患者微血管和大血管并發(fā)癥的危

3、險(xiǎn)因素很多，主要有高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等。肥胖不但是胰島素抵抗(IR)的始動(dòng)因素之一，也是導(dǎo)致T2DM發(fā)生的重要病因。T2DM患者除IR之外往往合并有肥胖，肥胖除了可以引起代謝紊亂外，還可使腎小球數(shù)量的相對減少，促進(jìn)了腎小球高灌注、高濾過，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和脫落，最終出現(xiàn)蛋白尿排泄增加和腎功能損害加重。此外，肥胖狀態(tài)下伴隨的嚴(yán)重脂質(zhì)代謝紊亂以及高血壓發(fā)生，也將進(jìn)一步加重腎損害，并導(dǎo)致病情的進(jìn)展。
　　 肥胖與DM發(fā)病有著密

4、切聯(lián)系，DM與心血管事件發(fā)生常伴影隨形已被廣大學(xué)者公認(rèn)，但DN患者心臟結(jié)構(gòu)改變與其腎臟病理學(xué)特點(diǎn)有否內(nèi)在聯(lián)系，BMI的變化是否與T2DN患者臨床表現(xiàn)及病理特征有關(guān)等問題不被人知。
　　 本課題收集254例T2DN患者臨床資料和251例病理學(xué)報(bào)告，通過對其資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，旨在1.從I臨床角度了解T2DN患者心臟結(jié)構(gòu)改變與其腎臟病理學(xué)特點(diǎn)有否內(nèi)在聯(lián)系，揭示T2DN患者心臟肥大及功能改變與腎病理改變的相關(guān)關(guān)系；2.分析和探討

5、不同BMI與T2DN患者臨床表現(xiàn)和腎臟病理特點(diǎn)的關(guān)系，為早期防治T2DM患者靶器官損害，降低死亡率提供依據(jù)。
　　 目的：
　　 通過對T2DN患者超聲心動(dòng)圖檢查、血生化、尿液檢測、腎臟活檢病理檢查，分析影響心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的危險(xiǎn)因素，從臨床角度了解糖尿病腎病患者心臟結(jié)構(gòu)改變與其腎臟病理學(xué)特點(diǎn)有否內(nèi)在聯(lián)系，探討T2DN患者心臟肥大及功能改變與腎病理改變的相關(guān)關(guān)系。
　　 方法：
　　 1、用二維超聲心動(dòng)

6、圖檢測254例經(jīng)臨床診斷為T2DN的患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能。根據(jù)左室重量指數(shù)(LVMI)和相關(guān)室壁厚度(RWT)將患者分為無左室肥厚組(LVH)、向心性肥厚組(CLVH)、離心性肥厚組(ELVH)3組。
　　 2、用全自動(dòng)生化儀檢測測定血肌酐(SCr)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(Alb)、糖化血紅蛋白(HbAlC)、膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FBS)、餐后血糖

7、(PBS)，化學(xué)發(fā)光法測定空腹胰島素(fasting insulin)、C肽(C peptide)。
　　 3、雙縮脲法測定24小時(shí)尿總蛋白測定尿蛋白定量、BEKMAN的IMAGE系統(tǒng)測定24小時(shí)尿微量白蛋白、對硝基苯-N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷自動(dòng)化測定尿NAG酶、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院儀器廠制造的全自動(dòng)冰點(diǎn)滲量計(jì)F-8檢測尿滲量(urine osmolairty)、酶免法試劑盒二步法檢測視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。并根據(jù)上述實(shí)驗(yàn)室

8、指標(biāo)將患者分為微量白蛋白尿組、顯性蛋白尿組、腎功能不全組3組。
　　 對其中181例患者在超聲引導(dǎo)下行斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引一秒鐘快速經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，腎組織送病理檢查，行免疫熒光染色、光鏡檢查，57例行電鏡檢查。
　　 結(jié)果：
　　 1.254例患者左房內(nèi)徑(LAD)平均為(35.71±5.64)mm，其中腎功能不全組平均為(36.57±5.53)mm，顯著高于微量白蛋白尿組(34.51±6.6)mm(p<0.05)；左

9、房增大的發(fā)生率為70.86％，腎功能不全組發(fā)生率明顯升高，達(dá)77.37％；INMI平均為(121.3±36.9)g/m2，腎功能不全組為(134.7±38.6)mm，也顯著高于其它兩組，LVH發(fā)生率為42.51％，腎功能不全組發(fā)生率為56.2％，顯著高于其它兩組，其中以ELVH為主，占69.7％；收縮功能不全占23.6％，舒張功能不全占86.6％，腎功能不全組發(fā)生率均高于其他兩組。
　　 2.LAD、LVMI、室間隔厚度(IVS

10、)、左室后壁厚度(LVPW)均與血壓密切相關(guān)，LAD還與體重指數(shù)(BMI)、LVMI、男性、年齡呈正相關(guān)；LVMI與性別顯著相關(guān)，還與餐后血糖正相關(guān)；隨著腎損害和貧血的加重，左房擴(kuò)大和LVH發(fā)生率增加，并呈現(xiàn)ELVH趨勢。
　　 3.LAD、LVMI、IVS、LVPW與SCr呈正相關(guān)，與eGFR、Hb呈負(fù)相關(guān)；與無LVH組及CLVH組比較，ELVH組患者SCr、尿蛋白定量及RBP、NAG顯著增高，尿滲量顯著降低。
　　

11、4.LAD與系膜增生呈正相關(guān)(r=0.243，p<0.01)，LVMI與小管間質(zhì)病變及系膜增生呈顯著正相關(guān)(r=0.314，0.308，p<0.01)，而IVS和LVPW僅與小管間質(zhì)病變呈顯著正相關(guān)(r=0.197，p=0.008；r=0.175，p=0.019)。
　　 結(jié)論：
　　 1、T2DN患者普遍存在左室舒張功能障礙、左房擴(kuò)大和LVH，且以ELVH為主，伴ELVH者常常同時(shí)伴有左室舒張和收縮功能障礙。
　

12、　 2、LAD與年齡、性別和BMI相關(guān)，LVMI與性別，導(dǎo)致左房擴(kuò)大的因素包括高血壓、LVH、腎功能不全及腎性貧血。高血壓、高血糖、腎功能不全及貧血是導(dǎo)致LVH的高危因素，其中腎功能不全尤其是導(dǎo)致ELVH的重要危險(xiǎn)因素，LVMI還與PBS水平相關(guān)。本研究提示高血糖、高血壓、腎功能損害均是參與T2DN患者的心臟重構(gòu)的重要因素。
　　 LVH不但與臨床腎損害程度(包括腎功能和尿液指標(biāo))密切相關(guān)，而且與腎臟病理改變類型與部位(包括膜

13、增生程度、小管間質(zhì)慢性病變程度)有一定關(guān)系，提示了解心臟結(jié)構(gòu)與功能對評估T2DN患者的預(yù)后、早期預(yù)防T2DN心血管事件發(fā)生有益。
　　 目的：
　　 通過對不同BMI的T2DN患者臨床表現(xiàn)及病理特征的分析，了解不同BMI與T2DN患者臨床表現(xiàn)和腎臟病理特點(diǎn)的關(guān)系，探討肥胖在T2DN臨床與病理學(xué)改變中的作用與地位，為減少因肥胖而加重T2DN患者腎損害而提供臨床證據(jù)。
　　 方法：
　　 回顧性分析南京軍區(qū)南

14、京總醫(yī)院腎臟病研究所經(jīng)腎活檢明確診斷為T2DN的251例患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和腎臟病理特征，根據(jù)體重指數(shù)(body mass index BMI)將研究對象分為三組：正常體重組(18.5～<24kg/m2，n=82)、超重組(24～<28kg/m2，n=109)、肥胖組(>28 kg/m2，n=60)，并對正常體重組與肥胖組的臨床、實(shí)驗(yàn)室及病理資料進(jìn)行分析比較。
　　 結(jié)果：
　　 1、肥胖組患者60例，占42.25％

15、，男：女=1.3：1，平均BMI為(30.29±1.9)kg,/m2，平均腰圍為(101.8±7.8)cm，腰臀比為0.96±0.06，其中腹型肥胖占85％，男：女=1：3，女性多見。
　　 2、肥胖組TG升高發(fā)生率達(dá)64.4％，HDL，降低發(fā)生率為33.9％、C肽升高發(fā)生率26.7％、空腹胰島素升高達(dá)35％，脂肪肝發(fā)生率43.33％，均顯著高于正常體重組(p<0.05)。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA—IR)也顯著高于正常體重組(p

16、<0.05)。
　　 3、肥胖組糖尿病病程顯著短于正常體重組(p<0.001)，糖尿病至腎損害時(shí)間也顯著縮短(p<0.001)，臨床主要表現(xiàn)為少量蛋白尿(<1g/24h，占21.7％)，眼底及心臟并發(fā)癥相對較少。肥胖組腎臟體積、eGFR.顯著高于正常體重組(p<0.01)，且eGFR>120 ml/min的發(fā)生率達(dá)35.59％，顯著高于正常體重組。正常體重組腎功能不全發(fā)生率顯著增高，包括血肌酐升高、NAG、RBP升高的發(fā)生率顯著

17、高于肥胖組，且眼底、心臟并發(fā)癥發(fā)生率更高。多因素回歸分析顯示，糖尿病病程及高血壓水平是獨(dú)立于肥胖以外的導(dǎo)致糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素。
　　 4、腎臟病理表現(xiàn)為肥胖組患者腎小球直徑和面積顯著增大，僅出、入球小動(dòng)脈透明變性發(fā)生率高(p<0.05)，隨著病程進(jìn)展，體重漸降，正常體重組腎臟病理以晚期硬化性改變?yōu)橹?，包括彌漫系膜增生、廣泛的小管間質(zhì)纖維化和間質(zhì)血管透明變性。考慮糖尿病腎病進(jìn)展與其病程長短密切相關(guān)。
　　 結(jié)論：