核苷類似物治療慢性乙型肝炎病毒準(zhǔn)種演變與臨床關(guān)系的研究.pdf

1、慢性乙型肝炎威脅全球人類健康，其中1/3以上的慢性感染者在中國(guó)?？共《局委熓锹砸倚透窝椎暮诵闹委煷胧?。核苷類似物是目前抗病毒治療的主流藥物，隨著眾多新型核苷類似物的研發(fā)和逐漸上市，臨床用藥有了更多選擇。其中恩替卡韋(ETV)作為強(qiáng)效HBV抑制藥物已于近年上市，但目前尚缺乏對(duì)ETV長(zhǎng)期治療的臨床觀察，及其與現(xiàn)有的主流核苷類似物如拉米夫定(LAM)長(zhǎng)期療效對(duì)比的對(duì)照研究。 同時(shí)，這些核苷類似物在使用過程中遇到一系列難以回答的問題，

2、諸如：①初治患者應(yīng)如何選擇核苷類抗病毒藥物；②核苷類似物耐藥的預(yù)防和處理；③核苷類似物可否聯(lián)合、序貫使用，如何使用；④停藥時(shí)機(jī)的把握等。我們注意到，核苷類似物的耐藥問題是上述問題的核心。目前核苷類似物的使用也主要把握兩點(diǎn)：一是充分發(fā)揮藥物的抗病毒功效，另一方面則是盡量避免耐藥的發(fā)生。然而目前臨床使用核苷類抗病毒藥物缺乏必要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，同時(shí)對(duì)治療過程中病毒變異的分子病毒學(xué)過程和耐藥發(fā)生機(jī)制缺乏深入的了解，這是制約核苷類似物科學(xué)合理使用的

3、關(guān)鍵問題。 準(zhǔn)種概念的引入為我們客觀認(rèn)識(shí)高變異病毒在宿主免疫和藥物等壓力下的運(yùn)動(dòng)規(guī)律提供了新的切入點(diǎn)。對(duì)HCV、HIV等高變異病毒的準(zhǔn)種研究發(fā)現(xiàn)，這些病毒以種群選擇優(yōu)勢(shì)對(duì)抗環(huán)境壓力的改變，使種群得以延續(xù)。它們?cè)谒拗黧w內(nèi)以多變異株的形式混合存在，在一定的外界壓力下以某一或某些對(duì)當(dāng)前壓力具有選擇優(yōu)勢(shì)的變異株為優(yōu)勢(shì)準(zhǔn)種，且準(zhǔn)種群可隨著外界壓力的改變而發(fā)生演變以進(jìn)一步適應(yīng)環(huán)境。最近的研究發(fā)現(xiàn)，HBV種群在核苷類似物治療過程中也可發(fā)生類似

4、演變，且與HBV耐藥和抗病毒治療失敗密切相關(guān)。但由于均為個(gè)案研究，雖然為進(jìn)一步的研究提供了線索，但仍對(duì)這一問題缺乏系統(tǒng)深入的理解。同時(shí)，目前的研究方法仍以“PCR-克隆-測(cè)序”為“金標(biāo)準(zhǔn)”，尚缺乏對(duì)HBv準(zhǔn)種進(jìn)行精確、簡(jiǎn)便檢測(cè)和篩選的研究方法。 為探討上述問題，本研究選擇了36例接受ETV或LAM治療的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)192周的隨訪觀察，其中17例LAM初治患者有14例接受了后續(xù)ETV序貫治療。我們對(duì)不同藥物治療的兩組

5、患者的血清HBV DNA和ALT水平進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以比較兩種藥物對(duì)病毒抑制和肝功能恢復(fù)的療效。我們保留了全部血清樣本共200余份，并全部進(jìn)行了“PCR-直接測(cè)序”，以了解耐藥發(fā)生情況，并比較兩種藥物的耐藥發(fā)生率。我們進(jìn)一步采用國(guó)際認(rèn)可的“金標(biāo)準(zhǔn)”“PCR-克隆-測(cè)序-序列分析”的方法，對(duì)6例發(fā)生臨床病毒學(xué)突破的患者以及4例未發(fā)生臨床病毒學(xué)突破的患者(陰性對(duì)照)的全程血清樣本進(jìn)行了準(zhǔn)種檢測(cè)，共測(cè)序2100余個(gè)，以系統(tǒng)深入地對(duì)LAM和ET