食管癌放射治療GTV、CTV靶區(qū)探討和3DCRT-IMRT劑量學(xué)對比研究.pdf

1、我國是食管癌高發(fā)國家，發(fā)病人數(shù)約占全世界50％以上，死亡率居我國惡性腫瘤的第4位。由于食管癌發(fā)現(xiàn)時病期相對較晚，放射治療成為中晚期食管癌的主要治療手段。 三維適形放療和調(diào)強放射治療是放射治療領(lǐng)域的重要發(fā)展方向，但食管癌在GTV靶區(qū)勾畫和CTV靶區(qū)確定等方面仍存在較多問題，而食管癌適形和調(diào)強放射治療國內(nèi)外也無成熟經(jīng)驗，需進一步探索和研究。 本研究首先探討CT掃描、食管造影、食管鏡檢查等方法在確定食管癌病變長度方面與實體腫瘤

2、長度上的差異及其符合程度，對食管癌GTV病變長度做出較為合理的判斷。其次，分析1162例食管癌根治切除術(shù)后病理組織學(xué)標(biāo)本殘端癌發(fā)生的規(guī)律及其影響因素，探討食管癌根治性放射治療CTV較為合理的外放范圍。在此基礎(chǔ)上，對10例胸段食管癌實施不同方向設(shè)計的適形放射治療和調(diào)強放射治療計劃，分析食管癌靶區(qū)劑量分布和危及器官受量，并進行劑量學(xué)對比，篩選出胸段食管癌不同病變部位適形放射治療和調(diào)強放射治療的最佳治療方案。 第一部分食管癌CT、造影

3、、鏡檢病變長度與病理對照研究及對食管癌放射治療GTV靶區(qū)勾畫的影響 目的：探討CT掃描、食管造影、食管鏡檢查等方法在確定食管癌病變長度方面與實體腫瘤長度上的差異及其符合程度。 方法：采用病理大切片技術(shù)，對食管癌手術(shù)標(biāo)本進行腫瘤組織及其癌上、癌下正常組織標(biāo)本固定后收縮比研究。應(yīng)用CT掃描、食管造影、食管鏡等不同檢查手段進行食管癌病變長度的測量，與食管癌病理標(biāo)本根據(jù)收縮比回推至人體內(nèi)實際長度為標(biāo)準(zhǔn)進行對比分析，研究各診斷方法

4、在確定食管癌病變長度方面與實體腫瘤長度上的差異及其影響因素，評價各診斷方法與實體腫瘤長度的符合率。 結(jié)果：①52 例食管癌病理標(biāo)本制成病理大切片后，腫瘤組織平均收縮為術(shù)中長度的90±10％。②137例食管癌CT 掃描患者，食管癌實體腫瘤平均長度為4.1±1.8cm，CT 測量平均長度為5.8±2.4cm，CT 測量平均長度長于實體腫瘤長度(P=0.000)；CT 測量腫瘤長度與實體腫瘤長度相符者占40.9％。③98 例食管癌食管

5、造影患者，實體腫瘤平均長度為4.1±1.8cm，食管造影測量平均長度為4.7±1.9cm，造影平均長度長于實體腫瘤長度(P=0.000)；食管造影測量腫瘤長度與實體腫瘤長度相符者占58.2％。④103 例食管癌食管鏡檢患者，實體腫瘤平均長度為3.9±1.8cm，食管鏡測量腫瘤平均長度為3.5±1.5cm，鏡檢腫瘤平均長度短于實體腫瘤長度(P=0.000)；食管鏡測量腫瘤長度與實體腫瘤長度相符者占70.0％。⑤74例同時具有CT 掃描、食

6、管造影、食管鏡檢查患者，病變長度從小到大依次為鏡檢長度、實體腫瘤長度、造影長度和CT掃描長度，其中鏡檢長度與實體腫瘤長度最為接近；食管鏡長度與實體腫瘤長度的符合率最高，CT 測量腫瘤長度與實體腫瘤長度的符合率最低(P=0.001)。⑥CT掃描和食管造影對長度符合率判斷結(jié)果存在一致性(P=0.032)，但一致性差(Kappa=0.152)；CT 和食管鏡對長度符合率判斷結(jié)果不一致(P=0.914)；食管造影和食管鏡對長度符合率判斷結(jié)果也不

7、一致(P=0.456)。 結(jié)論：①CT測量腫瘤長度與實體腫瘤長度相比，差距比較明顯，CT掃描精確程度還需進一步提高。②食管造影測量腫瘤長度與實體腫瘤長度比較接近，食管鏡測量腫瘤長度與實體腫瘤長度最為接近，在確定食管癌病變長度上，食管造影和食管鏡存在明顯優(yōu)勢。③食管癌病變長度確定要結(jié)合鋇餐造影、食管鏡和CT掃描等檢查來綜合判斷。 第二部分食管癌病理標(biāo)本殘端癌發(fā)生規(guī)律的研究及對食管癌放射治療CTV靶區(qū)照射范圍的影響

8、目的：分析食管癌根治術(shù)后病理標(biāo)本殘端癌發(fā)生的規(guī)律及影響因素。 方法：1162 例頸、胸段食管癌根治切除術(shù)后病理標(biāo)本，分析癌上、癌下正常食管組織切除長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等各項因素與殘端癌發(fā)生的關(guān)系。根據(jù)食管癌手術(shù)標(biāo)本固定后癌上、癌下正常組織的收縮比，回推癌上、癌下切除的正常食管組織在體內(nèi)殘端陽性率較高的分界點。 結(jié)果：①52例食管癌病理標(biāo)本制成病理大切片后，癌上食管平均收縮為術(shù)中長度的30+14％；癌下食管平均收縮為術(shù)中長度的

9、44±19％。②癌上切除范圍≤0.5cm組上殘陽性率為16.4％，癌上切除范圍>0.5cm組為4.1％；回推至人體內(nèi)的實際長度，上殘陽性率較高的切除分界點為0.5cm／30％=1.7cm(P=0.000)。③癌下切除范圍≤1.5cm組下殘陽性率為8.1％，癌下切除范圍>1.5cm組為0.4％；回推至人體內(nèi)的實際長度，下殘陽性率較高的切除分界點為1.5cm／44％=3.4cm(P=0.000)。④上殘陽性率N1患者為7.5％，'N0期患者

10、為4.1％；下殘陽性率N1期患者為1.5％，N0期患者為0.3％，N1期患者殘端陽性率均高于NO期患者(P<0.05)。⑤上殘陽性總體發(fā)生率為5.2％(61/1162)，下殘陽性總體發(fā)生率為0.7％(8/1162)，上殘陽性率明顯高于下殘陽性率(P=0.000)。 結(jié)論：①癌旁正常食管切除長度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌根治切除術(shù)后殘端癌發(fā)生的重要影響因素。②食管癌放射治療CTV在GTV范圍向上外擴2.0cm，向下外擴3.5cm可能

11、是較為合適的范圍。 第三部分食管癌3DCRT/IMRT 劑量學(xué)對比研究 目的：篩選胸段食管癌不同病變部位適形放射治療和調(diào)強放射治療的最佳治療方案。 方法：10例胸段食管癌CT模擬后，參考食管鋇餐造影和食管鏡結(jié)果勾畫GTV，并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)外擴CTV和PTV，以95％PTV 體積獲得6000cGy處方劑量進行歸一。實施不同的適形放射治療計劃和調(diào)強放射治療計劃，分析各治療計劃靶區(qū)劑量分布和危及器官的受量，并根據(jù)病變部位進

12、行劑量學(xué)對比研究，優(yōu)選治療計劃。 結(jié)果：①胸上段食管癌適形計劃之間，PTV劑量分布相近(P>0.05)；6野適形計劃全肺V20高于 4 野適形計劃(P<0.05)，3、6 野適形計劃MLD高于4野適形計劃(P<0.05)。②胸中段食管癌適形計劃之間，4野和6野適形計劃D95和V100均低于3野適形計劃(P<0.05)；6野適形計劃V20高于3、4野適形計劃(P<0.05)。③胸下段食管癌適形計劃之間，3野適形計劃V115和V11

13、0均高于4野適形計劃(P<0.05)；6野適形計劃肺V20高于3、4野適形計劃(P<0.05)。④胸上段食管癌不同IMRT計劃之間，3野IMRT'計劃D100低于9和11野IMRT計劃(P<0.05)；9野IMRT 計劃V110低于3、4和5野IMRT計劃(P<0.05)，7野IMRT計劃V110低于4野IMRT 計劃(P<0.05)；各IMRT 計劃之間危及器官受量相近。⑤胸中段食管癌不同IMRT 計劃之間，3野IMRT 計劃和S-I

14、MIT計劃D100 均低于7野和9野IMRT計劃(P<0.05)；7、9、11野IMRT計劃V110低于S-IMRT 計劃(P<0.05)，9野IMRT計劃V110 低于3、4和5野IMRT 計劃(P<0.05)，7野IMRT計劃V110低于4野IMRT 計劃；各IMRT 計劃之間危及器官受量相近。⑥胸下段食管癌不同IMRT 計劃之間，3野IMRT計劃D100低于除4野IMRT 計劃之外的各IMRT 計劃野(P<0.05)；9、11野I

15、MRT 計劃V110 低于3野IMRT 計劃和S-IMRT計劃(P<0.05)；各IMRT 計劃之間危及器官受量相近。⑦胸上段食管癌適形計劃優(yōu)選方案和調(diào)強計劃優(yōu)選方案之間，4野適形計劃CI低于5、7野IMRT 計劃(P<0.05)，而HI高于5、7野IMRT 計劃(P<0.05)；4野適形計劃D100、D95、V100、V95也均低于5、7野IMRT計劃(P<0.05)；4野適形計劃全肺V20高于7野IMRT 計劃。⑧胸中段食管癌適形計

16、劃優(yōu)選方案和調(diào)強計劃優(yōu)選方案之間，靶區(qū)劑量分布互有優(yōu)勢；3 野適形計劃全肺V5、V10、V20、V30、MLD和肺NTCP均高于5、7野IMRT計劃(P<0.05)；3野適形計劃心臟Dmean低于7野 IMRT 計劃(P<0.05)。⑨胸下段食管癌適形計劃優(yōu)選方案和調(diào)強計劃優(yōu)選方案之間，靶區(qū)劑量分布互有優(yōu)勢；4野適形計劃全肺V10高于4、5、7野IMRT 計劃(P<0.05)，V20高于5、7野IMRT 計劃(P<0.05)，MLD高于

17、4、7野IMRT計劃(P<0.05)；4野適形計劃心臟Dmean低于7野IMRT計劃(P<0.05)。⑩胸上段食管癌，S-IMRT 計劃靶區(qū)劑量分布優(yōu)于4野適形計劃(P<0.05)，4 野適形計劃全肺V20高于S-IMRrr計劃。胸中段和胸下段食管癌S-IMRT計劃對肺組織保護較佳，而適形計劃優(yōu)選方案心臟受量較低。 結(jié)論：①胸上段和胸下段食管癌三維適形放療，4 野適形計劃為優(yōu)選方案，胸中段食管癌3野適形計劃為優(yōu)選方案。②胸上段和