經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)對提高TIPS門脈穿刺成功率的研究.pdf

1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)(TIPS)是治療門脈高壓癥的主要手段之一，其臨床療效得到廣泛的認可。在2010年美國肝臟病學(xué)會(AASLD)更新的《TIPS在門脈高壓應(yīng)用的臨床實踐指南》中，推薦將TIPS作為藥物及內(nèi)鏡控制急性食管胃底靜脈曲張出血失敗后的二線治療手段，其療效略優(yōu)于外科手術(shù)。時至今日，該術(shù)仍是業(yè)內(nèi)公認的采用綜合技術(shù)最多、技術(shù)難度最大的介入手術(shù)之一。其中，肝內(nèi)門脈穿刺是本術(shù)最難也是最容易造成并發(fā)癥的步驟，并且還常常是導(dǎo)致該術(shù)失

2、敗的最主要原因。因此，為提高肝內(nèi)門脈穿刺準確度，臨床上出現(xiàn)了多種TIPS門脈穿刺的引導(dǎo)方法。
　　在國外文獻報道中，CO2肝靜脈逆行造影及實時超聲是臨床上采用較多的肝內(nèi)門脈穿刺的引導(dǎo)方法。但受實際條件約束，上述兩種引導(dǎo)方法在國內(nèi)難以開展，其余引導(dǎo)方法又有各自局限性。經(jīng)皮肝穿刺門脈引導(dǎo)法是采用細針直接經(jīng)皮肝穿門脈置管引導(dǎo)的一種方法，在操作及引導(dǎo)效果上具有一定優(yōu)勢，但同時也是有創(chuàng)引導(dǎo)方法。既往關(guān)于門脈穿刺引導(dǎo)方法的文獻多為經(jīng)驗性，而對

3、實際引導(dǎo)效果等較少有對比。因此，有必要對其進行重新認識。
　　目的：
　　探討TIPS經(jīng)皮肝穿刺門脈引導(dǎo)方法的優(yōu)勢與不足以及門脈穿刺靶點對該術(shù)的影響，并討論其臨床可行性及應(yīng)用價值。
　　方法：
　　2014年4月至2014年12月在本科行TIPS治療的62例門脈高壓癥患者納入本研究。其中男性48例，女性14例。年齡22-71歲（49.97±11.43）。導(dǎo)致門脈高壓病因:乙肝后肝硬化43例，酒精性肝硬化5例，丙肝

4、后肝硬化4例，先天性肝纖維化2例，布加綜合征2例，免疫性肝炎1例，原發(fā)性膽汁性肝硬變1例，肝硬化病因不明者4例。術(shù)前有食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀者50例，以頑固性腹水為手術(shù)原因者7例，門脈高壓性胃腸病癥狀明顯者5例。術(shù)前肝功能Child-pugh分級5-10分(7.16±1.52)，A級23例，B級35例，C級4例。
　　分組方法:①根據(jù)術(shù)前決定是否采取經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)將患者分為直接引導(dǎo)組（A組）與直接穿刺組;②直接穿刺組中部分

5、患者因術(shù)中實際肝內(nèi)門脈穿刺難度較大（5-8針不成功）而改為經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)，根據(jù)其再將直接穿刺組分為穿刺成功組（B組）及失敗后引導(dǎo)組（C組）。
　　TIPS手術(shù)操作流程:①所有術(shù)式均按標準TIPS術(shù)式及步驟操作;②A組患者在行肝內(nèi)門脈穿刺前完成經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)，并根據(jù)其指導(dǎo)門脈穿刺;直接穿刺組則直接采取肝內(nèi)門脈穿刺。③對于直接采取肝內(nèi)門脈穿刺多次不成功者，則臨時改為引導(dǎo)方案，引導(dǎo)方法同A組。
　　采用SPSS17.0軟件進行

6、統(tǒng)計學(xué)處理。對A、C兩組間經(jīng)皮肝穿門脈穿刺針數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，對A組、B組及C組引導(dǎo)后（即C2）肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)比較采用單向方差分析;對各組穿刺成功率比較用卡方檢驗。對總體術(shù)前、術(shù)后WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及門脈壓力變化情況采用配對樣本t檢驗。對各組（引導(dǎo)分組法及穿刺靶點分組法）WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及門脈變化差

7、值比較采用單向方差分析。對各組（引導(dǎo)分組法）手術(shù)時間比較采用單向方差分析。對各組（穿刺靶點分組法）肝性腦病發(fā)生率及支架通暢率比較用卡方檢驗。
　　結(jié)果：
　　1.技術(shù)成功率、穿刺情況及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。
　　62例患者均成功建立肝靜脈-門靜脈分流道，其中1例患者先后共行2次TIPS（第一次肝穿門脈失敗致使手術(shù)失敗，第二次成功）。總體手術(shù)技術(shù)成功率為98.41％(62/63)。其中非引導(dǎo)下肝內(nèi)門脈穿刺技術(shù)成功率為96.29

8、％(26/27)，引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺技術(shù)成功率為100％(36/36)，引導(dǎo)與非引導(dǎo)下肝內(nèi)門脈穿刺成功率無統(tǒng)計學(xué)差異（卡方檢驗，x2=1.355，p=0.244）。
　　穿刺針數(shù)情況:A組細針經(jīng)皮肝穿門脈針數(shù)為1-33針（10.0±8.6），C組細針經(jīng)皮肝穿門脈針數(shù)為1-30針（8.6±8.4），兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（獨立樣本t檢驗，t=0.470，p=0.642）。A組引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)為1-13針（3.9±2.8），B組直接行

9、肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)為1-12針（4.5±2.8），C組引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)為2-20針（4.9±4.7），組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（單向方差分析，各組間p值均＞0.05）。C組采取引導(dǎo)前2-12針（5.5±2.2）未能成功穿刺門靜脈。
　　定義最小肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)均數(shù)(3.9)為界限，劃分成功率，即肝內(nèi)門脈穿刺≧3針者為成功。并且定義C1為C組引導(dǎo)前肝內(nèi)門脈穿刺情況，C2為C組引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺情況，則3針以內(nèi)穿刺成功率分別為:A組6

10、1.1％，B組42.3％，C2組55.6％，各組穿刺成功率無統(tǒng)計學(xué)差異(卡方檢驗，x2=1.664，p=0.435)。但引導(dǎo)后（A+C2組）穿刺成功率為58.3％，非引導(dǎo)下（B+C1組）穿刺成功率為25.6％，引導(dǎo)后3針以內(nèi)穿刺成功率明顯上升(卡方檢驗，x2=8.722，p=0.003)。
　　穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況為:A組2例，其中1例患者為門脈海綿樣變性行經(jīng)皮肝穿刺門脈置管溶栓，TIPS術(shù)后拔除溶栓導(dǎo)管后出現(xiàn)溶栓導(dǎo)管穿刺道出血;另

11、1例患者術(shù)后出現(xiàn)中量腹腔積液伴血色素下降，診斷為腹腔穿刺出血。B組2例，1例患者術(shù)中置入裸支架過程中突發(fā)頭暈、四肢抽搐并伴有血壓明顯下降，考慮為肝外門脈穿刺導(dǎo)致的腹腔出血;另1例患者術(shù)后行腹穿放腹水治療為血性腹水，診斷為門脈穿刺導(dǎo)致的腹腔出血。C組4例，其中2例患者術(shù)后解有黑便，且均伴有血色素明顯下降，診斷為穿刺導(dǎo)致的膽道出血;另2例忠者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量以上積液并伴有血色素下降，考慮為經(jīng)皮肝穿所致。
　　2.相關(guān)檢驗

12、　　術(shù)后3日內(nèi)復(fù)查檢驗示W(wǎng)BC、PT、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL呈上升趨勢（配對樣本t檢驗，p均＜0.05）;HGB、ALB呈下降趨勢（配對樣本t檢驗，p均＜0.05）;僅PLT前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異(配對樣本t檢驗，t=1.318，p=0.192)。術(shù)后肝功能Child-pugh評分5-12分(8.47±1.72)。
　　除A組與C組間RBIL變化值（術(shù)后-術(shù)前）有統(tǒng)計學(xué)差異外（單向方差分析，p=0.033），A

13、、B、C各組間WBC、HGB、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL變化值（術(shù)后-術(shù)前）均無統(tǒng)計學(xué)差異（單向方差分析，p均＞0.05）。
　　因術(shù)前血漿氨(NH3)及術(shù)后腎功能非常規(guī)檢查，缺失值較多，故此未進行統(tǒng)計。術(shù)后血漿氨(NH3)12.2-133.5μmol/L（60.60±24.02）。
　　3.穿刺靶點的影響及門脈壓力變化
　　肝內(nèi)門脈穿刺靶點位于門脈左右支匯合處30例，門脈主干15例，門

14、脈左支9例，門脈右支8例。使用覆膜支架1-2枚（1.10±0.30），使用裸支架0-2枚（0.77±0.49）。術(shù)前門脈壓力17-51cm H2O（38.03±6.65），術(shù)后壓力5-34cm H2O（22.87±6.10），門脈壓力下降明顯（配對樣本t檢驗，t=-17.119，P=0.000）。平均下降15.16cm H2O。A、B、C各組間門脈壓力下降情況無統(tǒng)計學(xué)差異（單向方差分析，P均＞0.05）。
　　以門脈穿刺靶點分組，

15、設(shè)穿刺靶點位于門脈左右支匯合區(qū)為X1組，主干為X2組，左支為X3組，右支為X4組。X1、X2、X3、X4各組間PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL、門脈壓力的變化值（術(shù)后-術(shù)前）及術(shù)后血氨均無統(tǒng)計學(xué)差異（單向方差分析，P均＞0.05）。
　　4.手術(shù)時間
　　將從頸靜脈穿刺（或經(jīng)皮肝穿門脈）開始至最后造影復(fù)查定義為手術(shù)時間，則本研究中手術(shù)時間為47-194分鐘（90.3±30.5）。其中A組為51-13

16、8分鐘（96.8±24.5）;B組手術(shù)時間為47-113分鐘（71.9±18.8）;C組手術(shù)時間為66-194分鐘（110.5±35.0）。B組手術(shù)用時明顯較A組及C組短，A組與C組手術(shù)用時無差異（單向方差分析，p值分別為0.003、0.001及0.448）。
　　5.肝性腦病、分流道失效
　　至隨訪結(jié)束，臨床上共確診肝性腦病7例，發(fā)生率為11.3％(7/62)，以門脈穿刺靶點分組，各組肝性腦病發(fā)生率分別為16.7％、6.7

17、％、0％及12.5％，無統(tǒng)計學(xué)差異（卡方檢驗，x2=2.343，p=0.504）。發(fā)生支架分流道失效3例，總體通暢率為95.2％(59/62)。以門脈穿刺靶點分組，各組支架通暢率分別為93.3％、93.3％、100％、100％，無統(tǒng)計學(xué)差異（卡方檢驗，x2=1.191，p=0.755）?；颊咚劳?例，死亡原因為術(shù)后感染性休克合并多器官功能不全。
　　結(jié)論：
　　1、經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)法操作簡單、安全，并且易于掌握，臨床上具有可

18、行性;
　　2、采用經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)后，肝內(nèi)門脈穿刺準確度明顯升高，3針以內(nèi)穿刺成功率增加;
　　3、DSA下經(jīng)皮肝穿門脈亦需要較多穿刺針數(shù)，同時亦具有一定風(fēng)險，并且采用引導(dǎo)較直接行肝內(nèi)門脈穿刺整體手術(shù)費時。而即使在沒有任何引導(dǎo)方法前提下，直接行肝內(nèi)門脈穿刺亦有較高成功率。因此，是否直接采取引導(dǎo)需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)前影像學(xué)評估等多方面考慮;
　　4、門脈穿刺靶點的選擇對術(shù)后分流效果、肝功能狀態(tài)及肝性腦病發(fā)生等無明顯影響。