地塞米松對脊髓麻醉硬膜穿刺后頭痛作用效果的臨床試驗研究及薈萃分析.pdf

1、本文主要從以下幾個方面進行論述：
　　第一部分 地塞米松對剖宮產(chǎn)婦脊髓麻醉硬膜穿刺后頭痛影響的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究
　　目的：
　　脊髓麻醉是剖宮產(chǎn)手術最常采用的麻醉方式，而剖宮產(chǎn)婦又是年輕的女性患者，因此剖宮產(chǎn)婦中硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率相對更高。我們在剖宮產(chǎn)婦中組織了一個相對樣本量大的臨床試驗，并采取隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗設計，以期明確脊髓麻醉前預防性的應用8mg地塞米松是否可以減少硬膜穿刺后頭痛的發(fā)

2、生率，為硬膜穿刺后頭痛的預防和治療提供更加明確的臨床參考。
　　方法：
　　本試驗為一隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗，設計倫理原則符合國際《赫爾辛基宣言》，試驗設計已經(jīng)在中國臨床試驗中心注冊，注冊號為:ChiCTR-TRC-13003460。所有參與受試者均簽署知情同意書。
　　1.納入及排除標準:
　　本研究的納入標準如下:年齡20-40歲;自愿參與本試驗;在脊髓麻醉下行剖宮產(chǎn)術;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為

3、Ⅰ-Ⅱ級。排除標準:無法耐受地塞米松或對地塞米松有過敏病史;有慢性頭痛病史或近期有急性頭痛發(fā)作史;合并有情感或精神疾病史;子癇前期的產(chǎn)婦或穿刺部位有感染的患者亦不在本研究范圍之內(nèi)。
　　2.隨機化與干預方法:
　　由麻醉醫(yī)生決定患者是否符合納入研究的標準，經(jīng)患者同意后登記入冊。每位參與者給予唯一的受試者編號，所有編號由電腦隨機化分為2組。
　　3.試驗方法:
　　所有受試者的脊髓麻醉均由同一名麻醉醫(yī)生進行操作。麻

4、醉醫(yī)生與患者均不知道受試者的分組情況。麻醉前給予患者500ml乳酸林格氏液作為負荷容量。麻醉者使用25G昆克式脊髓麻醉針進行穿刺，穿刺點選擇第3～4或第4～5腰椎間隙。胎兒娩出并夾閉臍帶后，即給予產(chǎn)婦地塞米松8mg(2ml)或生理鹽水2ml靜脈注射。術后患者回至病房，分別于術后第1天、第2天、第3天及第7天詢問患者的頭痛情況，根據(jù)10cm視覺模擬評分(VAS)來評估硬膜穿刺后頭痛的嚴重程度，0分為無痛，1-3分為輕度頭痛，4-7分為中度

5、頭痛，＞7分為重度頭痛。
　　4.數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計:
　　完成的病例觀察表由監(jiān)查員審查后收回。病例報告表的數(shù)據(jù)采用雙人雙份錄入，經(jīng)核查確認無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫。行第一次揭盲，分出A、B兩組。計量資料用均數(shù)和標準差描述，計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)描述。應用SAS6.12統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。首先對兩組入選病例的人口統(tǒng)計學特征進行基線分析，考察兩組的均衡性和可比性。然后再對兩組的有效性指標、安全性指標進行比較。對實驗組與對照組間年齡、疼痛

6、強度、血壓和心率等定量資料的比較用成組設計的兩樣本比較的t檢驗;性別、頭痛發(fā)生率等兩分類指標的比較用x2檢驗或確切概率法。所有統(tǒng)計檢驗均采取雙側檢驗，P值小于或等于0.05被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　自2013年～2014年初選720名患者參與本試驗，皆為女性。其中24名患者因術前發(fā)現(xiàn)不符合試驗標準而排除。60名患者因腰椎穿刺困難或反復穿刺而不予試驗干預。20名患者隨訪失敗或二次麻醉手術。最終，共納入地

7、塞米松組307名與安慰劑組309名參與本研究。
　　地塞米松組與對照組患者在年齡、體重指數(shù)、收縮壓/舒張壓、血紅蛋白數(shù)及血糖等方面無統(tǒng)計學差異。另外，兩組患者的飲茶與咖啡習慣、口服糖皮質(zhì)激素類藥物史、先前剖宮產(chǎn)史亦無統(tǒng)計學差異。
　　在7天內(nèi)，地塞米松組共有31名患者，安慰劑組共有18名患者出現(xiàn)了硬膜穿刺后頭痛(31 vs.18，P=0.054)，兩組差異并無統(tǒng)計學意義。然而，在脊髓麻醉后的第一個24小時，硬膜穿刺后頭痛的發(fā)

8、生率則有統(tǒng)計學差異(25 vs.11，RR2.29;95％ CI1.15-4.57,P=0.016)。(見表2)
　　應用10cm視覺模擬評分(VAS)來評估硬膜穿刺后頭痛的嚴重程度，結果顯示:地塞米松組患者在術后24小時、第二天、第三天及第七天的VAS評分均與安慰劑組無明顯統(tǒng)計學差異，但綜合一周內(nèi)硬膜穿刺后頭痛的剖宮產(chǎn)婦，地塞米松組VAS評分略高于安慰劑組（3.99±2.91 vs3.06±2.25，P=0.072）。
　

9、　結論：
　　本隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結果顯示預防性的應用8mg地塞米松并未對硬膜穿刺后頭痛產(chǎn)生保護性的效果，反而增加了24小時內(nèi)硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。地塞米松作為一種長效的糖皮質(zhì)激素，可能不適合作為預防和治療硬膜穿刺后頭痛的藥物。
　　第二部分 地塞米松對硬膜穿刺后頭痛影響的臨床薈萃分析
　　目的：
　　納入目前為止英文文獻報道的有關地塞米松影響硬膜穿刺后頭痛的隨機安慰劑對照試驗，同時加入本論文第一部分的

10、臨床試驗結果，進行臨床薈萃分析，探討地塞米松對硬膜穿刺后頭痛的影響，為硬膜穿刺后頭痛的預防和治療提供更加明確的臨床參考。本薈萃分析完全遵循國際薈萃分析研究國際共識PRISMA的指導建議，并在國際薈萃分析注冊數(shù)據(jù)庫PROSPERO進行了注冊，注冊號為CRD42013006537。
　　方法：
　　通過檢索PubMed、Embase、Cochrane數(shù)據(jù)庫，入選2014年1月以前在公開刊物上發(fā)表的隨機、安慰劑對照的臨床試驗作為薈

11、萃分析的數(shù)據(jù)來源，同時加入本論文第一部分的臨床試驗結果進行臨床薈萃分析。納入薈萃分析的研究需符合以下條件:(1)英文文章;(2)必須為隨機、安慰劑對照試驗;(3)手術麻醉方式需為脊髓麻醉;(4)實驗研究的主要問題為硬膜穿刺后頭痛;(5)術中經(jīng)靜脈注射地塞米松;(6)研究需體現(xiàn)試驗組與對照組硬膜穿刺后頭痛的發(fā)病率。薈萃分析采用隨機效應模型，計算各個研究的加權平均值(WMD)及95％的可信區(qū)間。
　　結果：
　　薈萃分析顯示，共

12、有4項研究納入本次臨床薈萃分析。與安慰劑組相比，術前經(jīng)靜脈預防性應用8mg地塞米松并未對硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率產(chǎn)生顯著影響（RR1.05;95％CI0.46-2.38;P=0.91），結果存在顯著的異質(zhì)性（異質(zhì)性x2=20.20，I2=85％）。而薈萃分析術后24小時地塞米松并未對硬膜穿刺后頭痛的影響，結果顯示地塞米松組與安慰劑組亦無顯著統(tǒng)計學差異，但地塞米松組有輕微增加硬膜穿刺后頭痛發(fā)生率的趨勢(RR1.33;95％CI0.40-4.