糖尿病酮癥治療期尿酮與血酮測(cè)定方法學(xué)的相關(guān)性研究.pdf

1、目的:隨著糖尿病患病率的與日俱增，作為最常見的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒的診治仍是關(guān)注的焦點(diǎn)。糖尿病酮癥不僅會(huì)給患者引起一系列不適癥狀，而且當(dāng)其發(fā)展至糖尿病酮癥酸中毒時(shí)還會(huì)危及生命安全。因此早期的明確診斷以及及時(shí)地治療糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是當(dāng)今廣大學(xué)者不懈努力的目標(biāo)。有研究表明檢測(cè)血β-羥丁酸比檢測(cè)乙酰乙酸更加準(zhǔn)確，更有利于診斷及治療，但基于條件的限制及認(rèn)識(shí)的不足，目前臨床眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常應(yīng)用檢測(cè)尿中乙酰乙酸的手段來進(jìn)行疾

2、病診斷及療效判斷。因此本臨床試驗(yàn)旨在通過觀察尿酮、血酮在糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒治療過程中的相關(guān)性，從而指導(dǎo)治療。
　　方法:
　　1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18歲到80歲之間;③隨機(jī)血糖≥13.9 mmol/L，并測(cè)β-羥丁酸結(jié)果≥0.6mmol/L。
　　2排除標(biāo)準(zhǔn):排除妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及繼發(fā)性糖尿病。
　　3干預(yù)措施:①補(bǔ)液量及速度:按體重的10％的為第1天的補(bǔ)

3、液量，前4小時(shí)補(bǔ)充全天量的1/4到1/3，嚴(yán)重者第1小時(shí)補(bǔ)充1000ml的液體，前8到12小時(shí)補(bǔ)充全日量的2/3;②小劑量胰島素的應(yīng)用:治療開始時(shí)給予生理鹽水中加入0.1 u/kgh的胰島素持續(xù)靜脈滴注，每滴注1小時(shí)復(fù)查1次血糖、血酮、尿酮，若2～4h后血糖下降程度＜原水平的30％或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍。待血糖降至13.9 mmol/L左右時(shí)開始予以5％葡萄糖溶液加入胰島素滴注（比例為胰島素1個(gè)單位和葡萄糖3-4克），并繼

4、續(xù)每1個(gè)小時(shí)復(fù)查一次血糖、血酮、尿酮，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，保持血糖在10mmol/L左右，直到血酮測(cè)定結(jié)果＜0.6 mmol/L為止。
　　4數(shù)據(jù)收集:治療前先檢測(cè)1次血糖、血酮、尿酮（包括尿酮試紙及酮體粉2種方法），從治療開始后每1個(gè)小時(shí)復(fù)查1次血糖、血酮、尿酮，直到血酮數(shù)值降至0.6 mmol/L以下再多測(cè)1個(gè)小時(shí)的血糖、血酮、尿酮。
　　5統(tǒng)計(jì)分析:應(yīng)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表

5、示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)反應(yīng)血酮法在糖尿病酮癥及酮癥酸中毒治療初期、中期及終期的關(guān)系，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SAS9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血酮法與尿酮法測(cè)定結(jié)果陽性率比較采用McNemar X2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后將數(shù)據(jù)制成雙向有序的R×C表資料，并根據(jù)屬性不同或?qū)傩韵嗤謩e采用Spearman秩相關(guān)分析以及Kappa一致性檢驗(yàn)。當(dāng)把血酮、尿酮試紙、酮體粉結(jié)果用來反映糖尿病酮癥病情時(shí)即可認(rèn)定為屬性相同，當(dāng)把以上

6、三種結(jié)果用檢測(cè)的物質(zhì)來區(qū)分時(shí)即可認(rèn)定為屬性不同。Spearman秩相關(guān)分析中當(dāng)P值＜0.05時(shí)相關(guān)系數(shù)rs有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，rs≤0.4為弱相關(guān)，0.4＜r?！?.7為中等相關(guān)，rs＞0.7為強(qiáng)相關(guān)。Kappa一致性檢驗(yàn)中若人為因素起一定作用時(shí)，需應(yīng)用加權(quán)Kappa系數(shù)及其假設(shè)性檢驗(yàn)，該研究有人為干預(yù)措施，故人為因素起一定作用。當(dāng)雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)Kappa的值代表的一致性為:0.0-0.20極低的一致性(sligh

7、t)、0.20-0.40一般的一致性(fair)、0.40-0.60中等的一致性(moderate)、0.60-0.80高度的一致性(substantial)和0.80-1幾乎完全一致(almost perfect)。
　　結(jié)果:
　　1配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果:治療過程中血酮法測(cè)定結(jié)果隨治療時(shí)間延續(xù)，前后兩結(jié)果差值均為正數(shù)，且差值的均數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)
　　2 McNemar X2檢驗(yàn)結(jié)果:血酮與尿酮試紙2種檢測(cè)

8、方法不一致部分的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);血酮與酮體粉2種檢測(cè)方法不一致部分的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。
　　3 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果:
　　3.1血酮與尿酮試紙2種檢測(cè)方法比較:當(dāng)0.6 mmol/L≤隨機(jī)血酮≤3.0mmol/L時(shí)，二者存在強(qiáng)相關(guān)性(rs=0.72868)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。
　　3.2血酮與酮體粉2種檢測(cè)方法比較:當(dāng)0.6 mmol/L≤隨機(jī)血酮≤

9、3.0mmol/L時(shí)，二者存在強(qiáng)相關(guān)性(rs=0.76628)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。
　　3.3治療開始后尿酮試紙法測(cè)定結(jié)果隨治療時(shí)間的變化:尿酮試紙法測(cè)定結(jié)果與治療時(shí)間有中等相關(guān)性(rs=0.60698)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)隨機(jī)血酮＞3 mmol/L及在2mmol/L至3 mmol/L之間時(shí)，兩者都具有很強(qiáng)相關(guān)性，且治療開始后的前3小時(shí)相關(guān)性最強(qiáng)（rs值分別是0.74604、0.80017)，均具

10、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)隨機(jī)血酮在1mmol/L至2 mmol/L之間時(shí)，二者有中等相關(guān)性(rs=0.62202)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)隨機(jī)血酮在0.6 mmol/L至1mmol/L之間時(shí)，二者相關(guān)性較弱(rs=0.3483)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0042＜0.05)。
　　3.4治療開始后酮體粉法測(cè)定結(jié)果隨治療時(shí)間的變化:酮體粉法測(cè)定結(jié)果與治療時(shí)間相關(guān)性較弱(rs=0.40735)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

11、＜0.0001);當(dāng)隨機(jī)血酮＞3 mmol/L及在2mmol/L至3mmol/L之間時(shí)，兩者都具有中等相關(guān)性，且治療開始后的前3小時(shí)相關(guān)性最強(qiáng)(rs值分別是0.66599、0.55347)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);當(dāng)隨機(jī)血酮在0.6 mmol/L至2 mmol/L之間時(shí)二者的相關(guān)性很弱(rs=0.16717)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4 Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果:
　　4.1血酮與尿酮試紙2種檢測(cè)方法比

12、較:在治療前二者有中等一致性（加權(quán)Kappa=0.559），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)0.6 mmol/L≤隨機(jī)血酮≤3.0 mmol/L時(shí)，二者有高度一致性（加權(quán)Kappa=0.6811），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)隨機(jī)血酮＞3.0 mmol/L時(shí)，二者一致性極低（加權(quán)Kappa=0.0304），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.8668);治療后二者一致性一般（加權(quán)Kappa=0.2039），但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000

13、1)。
　　4.2血酮與酮體粉2種檢測(cè)方法比較:在治療前二者有中等一致性（加權(quán)Kappa=0.4458），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)0.6 mmol/L≤隨機(jī)血酮≤3.0 mmol/L時(shí)，二者有高度一致性（加權(quán)Kappa=0.7092），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);當(dāng)隨機(jī)血酮＞3.0 mmol/L時(shí)，二者一致性極低（加權(quán)Kappa=-0.5283），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0053＜0.05);治療后二者一致性一般

14、（加權(quán)Kappa=0.3785），但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。
　　4.3尿酮試紙條與酮體粉2種檢測(cè)方法比較:在整體治療期中二者有高度一致性（加權(quán)Kappa=0.6029），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。
　　結(jié)論:
　　1糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒治療中血酮法診斷陽性率優(yōu)于尿酮法，當(dāng)隨機(jī)血酮≤3.0 mmol/L時(shí)，尿酮法可以替代血酮法用于疾病的早期診斷。
　　2糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒治療開