股動(dòng)脈靶向輸入低溫液體對(duì)兔下肢深Ⅱ度燙傷的保護(hù)作用.pdf

1、【背景】
　　燒傷創(chuàng)面的冷療(BCT)自古有之，公元上世紀(jì)已有人提出冷療止痛。所謂冷療是指：置燒傷部位于相對(duì)低溫的環(huán)境中，使燒傷局部因冷卻而達(dá)到治療目的。歷史上Galen(公元前129-199年)，Rhazes(公元前852-923年)，Earle(1799年)和Sorensen(1967年)均撰文推薦應(yīng)用冷療于燒傷創(chuàng)面。1987年英國(guó)燒傷學(xué)會(huì)推薦將冷療作為燒傷急救的首選措施，目前冷療已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外首選的最為重要的燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救及早

2、期救治措施之一[1]。大量研究表明，冷療能迅速降低局部溫度，減輕疼痛；冷療能預(yù)防創(chuàng)面的進(jìn)一步加深；冷療可抑制炎性介質(zhì)；冷療能降低局部組織的代謝，減少氧耗；冷療能使局部血管收縮，減輕水腫腫[2-4]。
　　但是作為一種強(qiáng)的物理刺激，冷療治療也存在一定的局限性：長(zhǎng)時(shí)間的冷療治療在一定程度上影響著患者的循環(huán)功能，因此對(duì)于循環(huán)功能本來(lái)就比較脆弱的大面積病人、老人、小兒，傳統(tǒng)認(rèn)為并不適合該治療；同時(shí)也有研究提出過(guò)長(zhǎng)時(shí)間冷療、延遲冷療(DCT

3、)、過(guò)度冷療(ECT)有可能造成局部組織的凍傷[5]；另外電擊傷病人能否冷療及如何冷療尚無(wú)定論。因此雖然早期冷療確實(shí)有效，但是臨床上有大量的病人被作為了冷療禁忌，從某種意義卜講該類(lèi)患者喪失了一次有效的治療機(jī)會(huì)。
　　經(jīng)特定動(dòng)脈靶向注入藥物從而選擇性治療動(dòng)脈支配范圍組織病變的技術(shù)在肝膽外科，腫瘤科，放射治療科已經(jīng)發(fā)展的相當(dāng)成熟。該技術(shù)不但可以減少藥物總的使用劑量，提高起效藥物數(shù)量，而且可以在很大程度上減少藥物對(duì)其它組織或器官功能的影

4、響【6-10]。燒傷病人尤其是大面積燒傷病人多需要進(jìn)行股動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查【11,12】，如果選擇其作為靶向治療通道就可能實(shí)現(xiàn)注入小劑量低溫液體，有效的降低其支配范圍燒燙傷組織的溫度。同時(shí)我們?cè)谂R床中也觀察到：大面積燒傷病人快速輸入大量4℃血漿后，尚未發(fā)生不良并發(fā)癥。
　　基于此，本研究通過(guò)建立兔下肢燙傷模型，采用動(dòng)態(tài)測(cè)溫技術(shù)，將過(guò)去認(rèn)為不適合冷療的低溫液體于傷后通過(guò)股動(dòng)脈小劑量，快速注入，觀察低溫液體的降溫效果及熱損傷保護(hù)作用；降

5、溫液體對(duì)創(chuàng)面愈合的影響做初步的評(píng)判。同時(shí)建立細(xì)胞燙傷模型，研究冷液體對(duì)燙傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的繼續(xù)熱損傷的影響。
　　【目的】
　　針對(duì)上述傳統(tǒng)認(rèn)為不適合冷療的患者，探討在其傷后30min和60min股動(dòng)脈輸入0～4℃低溫液體進(jìn)行冷療對(duì)創(chuàng)面保護(hù)的有效性。為新治療措施在人體和細(xì)胞水平進(jìn)行機(jī)理的初步闡述。
　　【方法】
　　1)制作適合試驗(yàn)使用的溫度巡榆儀，其特點(diǎn)包括：便于消毒，體積?。耗軐?shí)現(xiàn)多通道同時(shí)檢測(cè)：

6、可動(dòng)態(tài)檢測(cè);軟件部分可進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)處理。
　　2)篩選制作兔下肢深Ⅱ度燙傷模型條件，利用海倫-秦九韶(HOJF)公式法計(jì)算出兔下肢面積。
　　3)利用制作模型和溫度巡檢儀，驗(yàn)證股動(dòng)脈輸入低溫液體的有效性。并通過(guò)病理觀察、激光多普勒血流儀(LDPI)、彩色超聲多普勒(CDFI)、掃描電子顯微鏡(SEM)技術(shù)對(duì)其機(jī)理進(jìn)行闡述
　　4)篩選離體熱損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞模犁@5)利用熱損傷模型，觀察不同時(shí)間點(diǎn)予以低溫液體對(duì)熱繼續(xù)損傷

7、的影響。
　　【結(jié)果】
　　1)設(shè)計(jì)制作出的溫度巡檢儀：體積小(φ：0．5mm)，測(cè)溫精度高(和國(guó)家二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)水銀溫度計(jì)相比誤差±0．1℃)，分辨率達(dá)到試驗(yàn)要求(0.1℃)。材質(zhì)能耐受高溫高壓消毒，適合試驗(yàn)使用。數(shù)據(jù)傳輸穩(wěn)定，軟件記錄數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
　　2)計(jì)算出兔雙下肢占體表面積比例為18％；篩選出制作兔下肢深Ⅱ度燙傷模型的關(guān)鍵是浸燙條件：70℃，10S。
　　3)燙傷后早期皮下及深部組織血管明顯擴(kuò)張，創(chuàng)面穩(wěn)定后可見(jiàn)

8、組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管中出現(xiàn)大量的紅細(xì)胞聚集。超微結(jié)構(gòu)可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分層剝脫。
　　4)動(dòng)態(tài)溫度描記發(fā)現(xiàn)，燙傷后動(dòng)物肢體皮下溫度和深部組織溫度呈分離現(xiàn)象：浸燙時(shí)兔下肢皮下溫度及深部組織溫度立即上升，最高達(dá)62.2℃，溫度卜升時(shí)間為：12.8±0.6S，深部組織溫度較皮下溫度延遲2．8±0．3s開(kāi)始升高，深部組織溫度最高達(dá)44．2℃，深部組織溫度上升總時(shí)間為：12.8±0.4S；經(jīng)過(guò)54±8min后皮下，深部組織溫度降至傷前水

9、平，此時(shí)深部組織溫度和傷前相反，高于皮下溫度。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)淺層的皮下溫度容易受到環(huán)境變化的影響。
　　低溫液體及冷敷料均有降溫效果，注射低溫液體與用冷敷料相比，深部組織溫度卜降幅度(2.8±0．3℃)明顯大于后者。且降溫后深部組織溫度和不處理組相比，低于(或等于)皮下溫度。而冷敷料降溫后深部組織溫度雖然有下降，但是下降幅度較小(13±0．4℃)。冷敷料組皮下溫度下降幅度(2．5±0.1℃)和低溫液體溫度下降幅度(2．6±0．2℃)

10、無(wú)明顯差異(p>0．05)。
　　LDPI結(jié)果顯示燙傷后創(chuàng)面血流立即增加(p<0.01)，1小時(shí)后血流開(kāi)始減少，24小時(shí)血流減少和傷前有顯著差異(p<0.05)。30min低溫液體干預(yù)組明顯抑制了早期血流的劇烈增加(6h內(nèi))，24h時(shí)治療組血流明顯較對(duì)照組血流豐富。
　　病理結(jié)果顯示：干預(yù)組可明顯減輕肢體腫脹，降低創(chuàng)面感染率，加快傷后被毛的生長(zhǎng)。HE染色顯示：燙傷后小動(dòng)脈，毛細(xì)血管明顯立即擴(kuò)張，血流增加，局部滲出增加，組織間

11、隙增人，組織變疏松。傷后24小時(shí)組織內(nèi)可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。給予低溫液體干預(yù)后，組織內(nèi)擴(kuò)張血管數(shù)量明顯減少；而冷敷料組，深部組織血管擴(kuò)張無(wú)顯著減少。干預(yù)組都能明顯減少局部組織的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　CDFI結(jié)果顯示燙傷后兔下肢血管明顯擴(kuò)張，血液流速加快，阻力指數(shù)下降(其中阻力指數(shù)以Vmin升高幅度大于Vmax)。給予低溫液體后有一定的縮血管作用，血管直徑明顯下降，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有一定的糾正。
　　電子顯微鏡(SEM)觀察處理前后血

12、管內(nèi)皮細(xì)胞變化顯示：燙傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞受損明顯，大量血管內(nèi)皮細(xì)胞呈分層狀剝脫，低溫液體和冷敷料干預(yù)組血管內(nèi)皮細(xì)胞病理?yè)p傷改變輕。30min干預(yù)組血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷明顯輕于60min干預(yù)組。
　　燙傷兔足動(dòng)脈輸入低溫液體后可以迅速降低皮下及深部組織溫度，可以明顯減輕肢體水腫，滲出減少，創(chuàng)面加深率明顯降低，鏡下見(jiàn)組織水腫和血管擴(kuò)張受到明顯的抑制；超微結(jié)構(gòu)見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷較對(duì)照組減輕。
　　1)篩選出制作熱損傷ECV-304細(xì)胞模