ICU高年資醫(yī)生非工作日值班對重癥膿毒癥-膿毒性休克患者預(yù)后的影響.pdf

1、課題背景：
　　重癥膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥合并急性臟器功能不全，是住院的常見原因之一。在美國及澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，重癥膿毒癥每100，000人口的發(fā)病率在50到350例/年，且以約1.5％-8.2％的速度在逐年增長。在中國臺灣，每100，000人口重癥膿毒癥的發(fā)病率從1997年的135例/年，上升到2006年的217例/年?？紤]到全球老齡化，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及患者預(yù)期壽命的延長，重癥膿毒癥的發(fā)病率預(yù)計(jì)會進(jìn)一

2、步上升。
　　在ICU，約11％-27％的患者住院期間發(fā)生過重癥膿毒癥，其中約20％-50％的患者死亡。由于重癥膿毒癥患者均伴有臟器功能不全和代謝紊亂，因此需要快速診斷和及時(shí)治療。研究發(fā)現(xiàn)，使重癥膿毒癥/膿毒性休克患者入院后6小時(shí)內(nèi)中心靜脈壓、平均動脈壓、尿量及中心靜脈血氧飽和度4個指標(biāo)達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)(earlygoal-directed therapy, EGDT,早期目標(biāo)治療)，患者的死亡率從46.5％降至30.5％?？梢?，早

3、期數(shù)小時(shí)的處理效果直接決定了重癥膿毒癥/膿毒性休克患者的預(yù)后。
　　事實(shí)上，不少重癥膿毒癥/膿毒性休克患者是在節(jié)假日、周末或夜間等非正常工作時(shí)間收治的，此時(shí)醫(yī)院各部門均處于人員及資源的薄弱時(shí)期。近年來，已有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)在非正常工作時(shí)間收治ICU會增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，而一旦配置高年資（副主任及以上年資）的ICU醫(yī)生在場治療能逆轉(zhuǎn)這種額外風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為高年資ICU醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更豐富，判斷及時(shí)，處理更準(zhǔn)確有效。事實(shí)上，病人、家屬，甚至專

4、科醫(yī)生也希望、更樂意高年資的ICU醫(yī)生來處理收治他們的危重患者。然而，考慮到ICU高年資醫(yī)生相對短缺，過多的安排副主任及以上的高年資ICU醫(yī)生非正常工作日值班現(xiàn)實(shí)中很困難。同時(shí)，目前尚沒有非正常工作日（節(jié)假日、周末及夜間）ICU值班醫(yī)生年資對收治的重癥膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后影響的相關(guān)研究報(bào)道。因此，我們設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻觀察性隊(duì)列研究，主要研究目的是比較非正常工作日ICU值班醫(yī)生的年資對收治入ICU的重癥膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響

5、;次要目標(biāo)是探究不同年資醫(yī)生治療過程的差異，了解引起結(jié)局變化的可能機(jī)制。
　　材料與方法：
　　我院ICU是一封閉的綜合性ICU，是全院除心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(CCU)外的唯一的ICU。正常工作時(shí)間由副主任及以上年資的ICU醫(yī)生帶領(lǐng)各醫(yī)療小組負(fù)責(zé)每日患者評估及制定治療方案。節(jié)假日、周末及夜間非正常上班時(shí)間ICU所有新收治患者，以及ICU老病人病情變化均有值班醫(yī)生處理。值班每5-6天一輪，一般當(dāng)日白班（0800AM-1700PM），

6、次日夜班（1700PM-0800AM），設(shè)一喚和二喚，必須在醫(yī)院值班。二喚由副主任及以上年資醫(yī)生，或主治醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，再輔以1-2個一喚醫(yī)生。副主任及以上年資醫(yī)生和主治醫(yī)生分別有10人左右輪流擔(dān)當(dāng)二喚。
　　在2010年4月1日至2012年12月31日間連續(xù)收治我院ICU且符合預(yù)先設(shè)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者被最終納入本研究。由于不涉及對患者的干預(yù)，對提取的資料有完整的保密措施，本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審批，并免于簽署知情同意書。同時(shí)

7、在中國臨床試驗(yàn)注冊中心獲得注冊，注冊號:ChiCTR-OCH-12002496。
　　所有患者均被收治ICU，由值班二喚根據(jù)膿毒癥臨床管理指南進(jìn)行復(fù)蘇治療。所有患者收集人口學(xué)、基線實(shí)驗(yàn)室檢查、治療過程及ICU結(jié)局資料。比較非正常工作日（節(jié)假日、周末及夜間）ICU副主任及以上高年資醫(yī)生或主治醫(yī)生值班對收治ICU的重癥膿毒癥/膿毒性休克患者治療過程及ICU結(jié)局的影響。
　　計(jì)數(shù)資料記錄為數(shù)量和百分比。計(jì)量資料先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符

8、合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差;不符合正態(tài)分布的資料記錄為中位數(shù)和四分位區(qū)間(IQR)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。正態(tài)分布的連續(xù)變量的組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)（Independent Sample T test）;非正態(tài)分布連續(xù)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。利用PASS12.0計(jì)算檢驗(yàn)效能(POWER)，即把握度。構(gòu)建以ICU死亡作為結(jié)局的二分類多因素回歸模型并校正其他可能混雜因素，進(jìn)一步評估非正常上班時(shí)

9、間ICU值班醫(yī)生的年資與重癥膿毒癥/膿毒性休克患者ICU死亡結(jié)局之間的關(guān)系。使用廣義估計(jì)方程(GEE，generalized estimating equation)來校正患者可能在某些醫(yī)生中的聚集效應(yīng)。采用SPSS16.0(Chicago，Ill，USA)及PASS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　共260例重癥膿毒癥/膿毒性休克患者納入本研究，按入ICU時(shí)間隨機(jī)接受副主任及以上年資

10、醫(yī)生（研究組，n=123），或主治醫(yī)生(對照組，n=137)的值班二喚治療。兩組患者間年齡，性別，患者來源，入ICU的時(shí)間分布，手術(shù)史，基礎(chǔ)疾病，感染部位，入ICU時(shí)機(jī)械通氣比例，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，入ICU時(shí)中心靜脈血飽和度和APACHEⅡ評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各時(shí)點(diǎn)兩組間SOFA評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　兩組間班內(nèi)液體總?cè)肓亢涂偝隽烤鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;去甲腎上腺素及多巴胺的選擇無明顯差異，血管活性藥使用時(shí)間也無差異。初始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療

11、，高年資醫(yī)生更容易選擇聯(lián)合方案（52.8％ vs38.7％，P=0.022），兩組間都有約2/3的醫(yī)生選擇含碳青霉烯類的初治方案。兩組都有近90％的患者在抗微生物治療前能送檢各類培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性的比例相似。兩組間入ICU后到首次給抗微生物藥物的時(shí)間間隔相似（3.3±1.5小時(shí) vs3.4±1.8小時(shí)，P=0.563）。與副主任及以上年資醫(yī)生相比，主治醫(yī)生治療重癥膿毒癥/膿毒性休克患者時(shí)更容易使用糖皮質(zhì)激素（9.8％ vs21.9％，P=0

12、.008）。
　　兩組間發(fā)生ARDS和急性腎損傷的比例類似，中位機(jī)械通氣時(shí)間（13.4 vs13.6天，P=0.111）及腎替代時(shí)間（3.0 vs2.6天，P=0.880）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中位ICU住院時(shí)間（16.9 vs15.7天，P=0.105）及總的住院時(shí)間（27.0 vs26.0天，P=0.168）相似。ICU總費(fèi)用和抗微生物費(fèi)用兩組間無顯著性差異。兩組間死亡率均約為35.8％。多因素回歸分析顯示，基礎(chǔ)疾病合并COPD(OR

13、:19.34，95％ CI:2.57-145.72，P=0.004）、腫瘤（OR:11.06，95％ CI:1.82-67.11，P=0.009），及高APACHEⅡ評分(OR:1.29，95％ CI:1.14-1.46，P＜0.001)，是患者死亡的獨(dú)立高危因素;而高年資醫(yī)生值班并不是重癥膿毒癥/膿毒性休克患者ICU存活的保護(hù)性因素(OR:1.16，95％CI:0.34-3.94, P=0.818)。
　　結(jié)論：
　　在白