體外循環(huán)對兒童腎功能的影響及其相關(guān)危險因素研究.pdf

1、體外循環(huán)技術(shù)(CardiopulmonaryBypass，CPB)是實(shí)施兒童先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的先決條件。由于CPB并非生理狀態(tài)，因此有可能導(dǎo)致機(jī)體各個臟器功能不同程度的影響，腎臟是受到影響的重要臟器之一，已有不少體外循環(huán)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭預(yù)后極差的報告。目前的研究多為有關(guān)體外循環(huán)導(dǎo)致腎功能衰竭的診治，但其檢測方法多以血尿素氮、肌酐、尿酸等為檢測指標(biāo)，同時多為成人病例。CPB導(dǎo)致兒童腎功能損害在國外雖已有報告，但仍以血清肌酐及肌

2、酐清除率為檢測指標(biāo)。近有研究證實(shí)尿N一乙酰．p—D．氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-p—D-glucosaminidase，NAG)及血胱蛋白酶抑制劑C(CystatinC，CysC)是反映腎功能變化的敏感和特異的指標(biāo)，但其檢測結(jié)果是否與目前常用的血尿素氮、肌酐、尿酸檢測結(jié)果相一致，尚未見報告。 目的：通過對病例圍手術(shù)期的血尿素氮檢測和尿NAG、l~l_CysC兩種檢測以探討兒童CPB中。腎功能損害的發(fā)生情況、腎功能損害的相關(guān)

3、危險因素及可能的影響機(jī)制，探尋CPB中腎臟保護(hù)措施，以提高小兒先天性心臟病的手術(shù)療效及生存質(zhì)量。 方法：將2005年9～12月間于我院確診的先天性心臟病并在體外循環(huán)下行缺損修補(bǔ)術(shù)的44例患兒作為研究對象，全部病例術(shù)前血尿素氮、肌酐、尿酸及肝臟功能均正常。檢測項(xiàng)目及方法包括：①分別于術(shù)前、術(shù)中(CPBlhr、CPB2hr、停CPB、停超濾(modifiedultrafiltration，MUF))及術(shù)后(停CPBlhr、3hr、1

4、2hr、24hr)各時點(diǎn)采取血標(biāo)本，常規(guī)方法檢測血尿素氮、乳酸、血紅蛋白(Haemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hematocrit，HCT)水平及尿液分析。②在上述各時點(diǎn)同時分別采取血及尿標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法定量測定血CysC及生化比色法定量測定尿NAG。最后再采用重復(fù)測定數(shù)據(jù)方差分析及其兩兩比較法對檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，多元逐步回歸分析對尿NAG及l(fā)llI．CysC在CPB圍手術(shù)期變化情況進(jìn)行危險因素分析。

5、 結(jié)果： 1．所有病例均順利停體外循環(huán)，治愈41例，死亡3例。 2．HCT、Hb及血乳酸水平在CPB期間不同時點(diǎn)的變化總體上比較有顯著差異(P<0．05)，隨CPB時間延長，血乳酸水平逐漸增加，在CPB中HCT及Hb處于較低水平。 3．腎功能指標(biāo)的總體變化情況：①血尿素氮總體變化有差異(P<0．0001)，停CPB時與術(shù)前比較有顯著降低(P<0．05)，停CPB3hr、停CPBl2hr、停CPB24hr時雖有升

6、高但分別與術(shù)前比較均無顯著差異(P>0．05)；②lfltCysC的變化總體上具有顯著差異(P=0．0036)，停CPBl2hr、停CPB24hr分別與停CPB時比較有顯著升高(P~0．05)，停CPB與術(shù)前比較有降低但無顯著差異(P>0．05)；⑧尿NAG的變化總體上具有顯著差異(P=0．0¨6)，停CPB時與術(shù)前比較有升高但均無顯著差異(P>0．05)，停CPBl2hr、停CPB24hr分別與停CPB比較有顯著降低(P<0．05)；

7、④隨CPB時間延長，尿NAG逐漸增加，以CPB>120min者增加較明顯；⑤有血紅蛋白尿組在停CPB、停CPBl小時時尿NAG明顯高于無血紅蛋白尿組(P=0．0218及P=0．0077)；兩組fillCysC在各時點(diǎn)比較無顯著差異(P>0．05)。 4．在停CPB時所有病例血BUN均正常；但血CysC檢測結(jié)果高于正常參考值者6例(6／44)，尿NAG超過正常參考值者有19例(19／44)：最終死亡的3例在停CPB3hr時ifI[

8、BUN、血CysC及尿NAG均超過正常，該3例在停CPB后12hr時出項(xiàng)頑固性低心輸出量綜合征，其血BUN、lf／iCysC及尿NAG均逐漸增加，最后出現(xiàn)ARF。 5．在停CPB時，尿NAG超過正常的19例(43％(19／44))中，＜1歲者12例(48％(12／25))、<6kg者11例(61％(¨／18))、復(fù)雜類型先心12例(57％(12／21))、深低溫CPB者7例(78％(7／9))、CPB時間>120min者7例(6

9、4％(7／11))、術(shù)前心功能ⅡI、Ⅳ級者1O例(56％(10／18))及CPB中輸血量>40ml／kg者15例(65％(15／23))；在停CPB時血CysC超過正常的6例(14％(6／44))中，≤1歲者5例(20％(5／25))、<6kg者4例(22％(4／18))、復(fù)雜類型先心者3例(14％(3／21))及CPB中輸血量>40ml／kg者4例(17％(4／23))。分別對年齡、體重、先心類型、心功能、CPB方式、CPB時間及CP

10、B中輸血量7個因素進(jìn)行多元逐步回歸分析證實(shí)：術(shù)前心功能狀況、先心類型及CPB中輸血量是尿NAG的相關(guān)危險因素；術(shù)前心功能狀況是ffltCysC的相關(guān)危險因素。 結(jié)論： 1．采用尿NAG及iZCysC檢測證實(shí)體外循環(huán)對腎功能可造成一定程度的損害，且以腎小管功能損害為主。 2．尿NAG和l~CysC較ifil．BUN能更早期、準(zhǔn)確的反映腎小球及腎小管功能受損程度；動態(tài)監(jiān)測既有利于早期診斷，也便于早防范和治療，對避免A

11、RF的發(fā)生有重要臨床意義。 3．年齡≤1歲、體重≤6kg、深低溫CPB、CPB時間過長雖易導(dǎo)致腎功能損害，但經(jīng)多元逐步回歸分析證實(shí)：先心復(fù)雜程度、術(shù)前心功能狀況及CPB中輸血量是CPB致。腎小管功能損傷的相關(guān)危險因素，術(shù)前心功能狀況是CPB致腎小球?yàn)V過功能損傷的相關(guān)危險因素。 4．體外循環(huán)誘導(dǎo)或增加的腎組織缺血缺氧、無氧代謝及紅細(xì)胞的破壞是腎功能損害的重要原因。 5．積極術(shù)前準(zhǔn)備，改善病人術(shù)前心功能狀況、盡可能選