血液超濾治療利尿劑抵抗的頑固性心衰患者療效及對(duì)證型分布影響.pdf

1、心衰(heart failure HF)是因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。心衰的主要表現(xiàn)是可限制運(yùn)動(dòng)耐量的呼吸困難和疲乏，和可引起肺部及/或內(nèi)臟充血及/或外周水腫的液體潴留。有一部分病人經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心衰處理（休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等）常能迅速改善癥狀，但心衰癥狀和體征在常規(guī)心衰治療下仍長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)變化或呈進(jìn)行性加重時(shí)，稱(chēng)為難治性心衰(refractory heart f

2、ailure RHF)。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱(chēng)終末期心衰(end-stage heart failure)。本病屬于中醫(yī)“喘證”、“心悸”、“水腫”、“怔忡”范疇，現(xiàn)代稱(chēng)為“心衰病”，常見(jiàn)癥狀為咳喘、水腫、心悸怔忡。藥物治療是頑固性心衰治療的基礎(chǔ)，利尿劑可以減輕心衰患者水鈉潴留，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、倍他受體阻斷劑、醛固酮受體阻斷劑被稱(chēng)為心衰治療的金三角，而對(duì)于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不耐受患者可以選用血管緊

3、張素受體阻斷劑，新型血管活性藥物的應(yīng)用，例如:左西孟旦、重組人腦鈉肽，對(duì)于癥狀的緩解起到一定作用。除藥物治療外，心臟在同步化治療、心臟干細(xì)胞移植、心臟移植等非藥物治療在治療頑固性心衰方面取得重大進(jìn)展。傳統(tǒng)的利尿治療是心衰治療的基石，但即使接受規(guī)范化利尿治療的住院病人，只有26％的病人體重達(dá)到“干重”;其次利尿劑抵抗多見(jiàn);另外利尿劑會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。血液超濾從上個(gè)世紀(jì)70年代就開(kāi)始作為利尿劑的一種補(bǔ)充治療手段，它通過(guò)靜脈壓力使血

4、漿通過(guò)半透膜，濾除等離子的液體。相對(duì)利尿劑來(lái)講，血液超濾有其優(yōu)點(diǎn)，如它沒(méi)有應(yīng)用利尿劑后表現(xiàn)的一系列不利作用和影響，可以迅速減輕水鈉潴留癥狀，并且可調(diào)控脫水量，改善利尿劑抵抗，同時(shí)無(wú)電解質(zhì)紊亂、低血壓、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活等副作用。但血液超濾也有其不足之處，如濾過(guò)治療之后患者容易出現(xiàn)低血壓、低血鉀、乏力、氣短等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為頑固性心哀辨證多屬于氣虛-血瘀-水停-陽(yáng)虛證型，治療以益氣溫陽(yáng)活血利水為法。而一些研究表明，中藥對(duì)改善利尿劑抵抗也有

5、一定幫助，能夠加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，改善心臟功能，提高心臟指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)，減輕心臟的前后負(fù)荷，同時(shí)也對(duì)心率呈雙向調(diào)節(jié)。在短期內(nèi)能有效地改善患者心力衰竭的癥狀和體征，在長(zhǎng)期應(yīng)用上能顯著地提高活動(dòng)耐量和改善生活質(zhì)量，但對(duì)于水鈉潴留的緩解速度較血液超濾慢。
　　目的:明確血液超濾對(duì)利尿劑抵抗的頑固性心衰患者心功能、腎功能和利尿劑抵抗的改善情況。探討血液超濾治療對(duì)利尿劑抵抗的頑固性心衰患者證型影響。
　　方法:對(duì)2011年1

6、月至2013年12月，在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院進(jìn)行血液超濾治療的利尿劑抵抗的頑固性心衰患者進(jìn)行回顧。分別記錄患者血液超濾前24小時(shí)Pro-BNP值，血肌酐水平，出入量以及NYHA心功能分級(jí)和中醫(yī)證型作為基線指標(biāo)，記錄血液超濾后24小Pro-BNP值，血肌酐水平，出入量以及NYHA心功能分級(jí)和中醫(yī)證型進(jìn)行比較。
　　結(jié)果:
　　1.血濾后患者Pro-BNP值較血濾前明顯下降，均值Pro-BNP下降5743.77pg/ml，具有

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義， P=0.0001。
　　2.血濾后患者血肌酐均值和標(biāo)準(zhǔn)差較血濾前有下降趨勢(shì)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.2225。但血液超濾后的中位數(shù)較血液超濾前有所增加。
　　3.患者治療后入量較治療前入量有增加趨勢(shì)，均值增加287.44ml，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，P=0.1319。
　　4.患者血濾后尿量較血濾前明顯增加，均值增加771.2ml/24h，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0。002。
　　5.證型分布變化
　　5

8、.1.治療前氣虛患者共有19例，占總?cè)藬?shù)73.08％，治療后較治療前患者氣虛例數(shù)較血濾前增加5例，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.0668
　　5.2.治療前陰虛患者5例，占總?cè)藬?shù)19.23％，治療后19例，占總?cè)藬?shù)比例73.08。治療后較治療前患者陰虛例數(shù)較血濾前增加14例，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.001
　　5.3.治療前痰濕證型患者共12例，占總?cè)藬?shù)46.15％，治療后痰濕證型患者10例，占總?cè)藬?shù)38.46％。治療前后比較

9、無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.5745
　　5.4.治療前血瘀證型患者19例占總?cè)藬?shù)73.08％，治療后血瘀證型患者16例，占總?cè)藬?shù)比例61.54％，治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.3751
　　5.5.治療前飲停證患者公共25例，占總?cè)藬?shù)96.15％，治療后飲停證患者2例，占總?cè)藬?shù)比例為7.69％，治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.0001
　　5.6.治療前熱毒證患者患者3例，占總?cè)藬?shù)比例為11.54％，治療后熱毒證型患