計算機導(dǎo)航引導(dǎo)下骨盆和髖臼骨折微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘技術(shù)的基礎(chǔ)及應(yīng)用研究.pdf

1、目的：骨盆與髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)通常需要廣泛的手術(shù)暴露，這可能會引起相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括感染、傷口愈合問題、大血管或神經(jīng)損傷、外展肌的去神經(jīng)或去血管化、異位骨化等。這些并發(fā)癥大部分與手術(shù)顯露直接相關(guān)，更勝于創(chuàng)傷本身導(dǎo)致的損傷。因此，為了避免較大的手術(shù)顯露所帶來的并發(fā)癥，對于適合的骨盆與髖臼骨折病例來說，微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘固定是一個比較好的選擇。近幾年，已有人報道了有關(guān)骶髂螺釘、髖臼前柱拉力螺釘技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究，臨床上也已經(jīng)相應(yīng)地得到應(yīng)用

2、，但有關(guān)髖臼后柱順行拉力螺釘、恥骨聯(lián)合拉力螺釘?shù)幕A(chǔ)研究及臨床研究還未見報道。以往上述微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用，多采用傳統(tǒng)C臂透視下引導(dǎo)，由于透視只是二維平片圖像，手術(shù)者需要多個角度反復(fù)透視，往往費時、費力，而且螺釘植入的誤植率較高。 計算機輔助骨科手術(shù)（CAOS）通過多重實時顯示的C型臂二維或三維圖像（虛擬圖像）更進一步的發(fā)展了微創(chuàng)技術(shù)。當(dāng)前最常用的這兩種影像導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)都是在手術(shù)中利用光學(xué)追蹤系統(tǒng)（遠距離攝像和數(shù)字轉(zhuǎn)換器）追隨患者

3、和手術(shù)植入物的相對位置。手術(shù)器械相對于儲存影像的位置在電腦屏幕上可以顯示出來，這個過程就是所謂的手術(shù)導(dǎo)航。骨科醫(yī)生在手術(shù)室用標(biāo)準(zhǔn)的C臂機獲得多重二維或三維影像。在C臂機進行透視時，照相機記錄其位置，這些圖像迅速被傳輸、儲存并顯示在工作站上。照相機可以追蹤并顯示專門的器械的位置及其在儲存圖像中的相對位置。虛擬C臂機的出現(xiàn)大大拓寬了CAOS在創(chuàng)傷外科的應(yīng)用前景。任何傳統(tǒng)上需要依靠C型臂透視導(dǎo)航的手術(shù)過程多可以應(yīng)用計算機輔助技術(shù)。 本

4、研究的目的為1．結(jié)合基礎(chǔ)解剖和計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)確定并證實髖臼后柱順行拉力螺釘?shù)尼數(shù)乐行妮S在骨盆髂骨翼內(nèi)板的投影點，進釘角度及長度；2．計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)和傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下，在骨盆標(biāo)本上模擬手術(shù)中經(jīng)皮空心拉力螺釘植入操作，評估計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)的準(zhǔn)確性、優(yōu)點及不足；3．將計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘植入技術(shù)應(yīng)用于臨床，治療恥骨聯(lián)合分離，并進行隨訪，分析治療效果。 方法：1．共30具人半側(cè)骨盆干性標(biāo)本和5具完整骨盆干性標(biāo)

5、本應(yīng)用于本部分研究中。在骨盆髂骨內(nèi)板確定髖臼后柱中心軸的投影點，從而確定髖臼后柱順行拉力螺釘?shù)倪M釘點。測量從進釘點到骨盆界線的垂直距離并定義為外側(cè)距離。然后，沿骨盆界線測量從進釘點至骨盆界線與骶髂關(guān)節(jié)交界點的垂直距離，并將該距離定義為后側(cè)距離。測量釘?shù)赖纳疃纫约跋鄳?yīng)的外傾角和后傾角。根據(jù)并參考該研究所得上述數(shù)據(jù)，在C臂透視或ISO-C30術(shù)中計算機導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，在另外5具骨盆完整標(biāo)本上模擬手術(shù)中操作，分別將6．5mm空心拉力螺釘植入兩

6、側(cè)髖臼后柱。術(shù)后對上述標(biāo)本行X線平片及三維CT重建，并對螺釘?shù)奈恢眠M行評估，以印證該研究所獲得的結(jié)果。所得數(shù)據(jù)輸入SPSS10．0軟件分析并以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±Standard Deviation）表述。2．分別在經(jīng)典透視、計算機輔助2D導(dǎo)航及Iso-C3D導(dǎo)航（Medtronic Surgical Navigation Technologies，Louisville，CO）引導(dǎo)下對6具完整骨盆標(biāo)本的雙側(cè)的每一側(cè)，經(jīng)皮植入S1，

7、S2骶髂螺釘、順行髖臼后柱空心拉力螺釘、順行髖臼前柱空心拉力螺釘和恥骨聯(lián)合水平空心拉力螺釘，評估計算機輔助導(dǎo)航引導(dǎo)的準(zhǔn)確性。同時記錄三種不同引導(dǎo)技術(shù)操作過程中引導(dǎo)螺釘植入時所用時間、所需放射時間通過術(shù)后X線平片及CT掃描分析螺釘?shù)奈恢?，并對螺釘?shù)钠七M行評估。所得數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計方法采用標(biāo)準(zhǔn)t檢驗，計算p值，對比組與組間的差異。3．自2006年10月-2007年6月，在ISO-C3D計算機輔助導(dǎo)航引導(dǎo)下，對共8例創(chuàng)傷性恥骨

8、聯(lián)合分離的病人采用經(jīng)皮拉力螺釘治療。其中，男性6例，女性2例。多數(shù)合并有復(fù)合傷。根據(jù)AO分型，B1型4例，B2型2例，C1型1例，C2型1例。5例為受傷后24小時實施手術(shù)，2例為3天后手術(shù)，1例為7天后手術(shù)。所有病人隨訪時間大于1年。 結(jié)果：1．拉力螺釘?shù)拈L度為104．8±4．2 mm；外側(cè)距離平均為16．8±2．1 mm；后側(cè)距離平均為23．5±3．4 mm；相應(yīng)的后傾角和外傾角分別為57°36'±4°28'和119°18'±

9、2·32'。根據(jù)上述所得結(jié)果，在傳統(tǒng)透視技術(shù)或ISO-C3D術(shù)中計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，將合適長度的6．5空心拉力螺釘植入到雙側(cè)髖臼后柱是可行的，術(shù)后X線平片及三維重建CT顯示螺釘位置良好，沒有發(fā)生螺釘穿出骨皮質(zhì)或穿入髖關(guān)節(jié)的情況。2．Stealth-Station·ISO-C3D（Medtronic Surgical Nayigation Technologies）三維計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)工作站提供的準(zhǔn)確性比2D計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)和傳

10、統(tǒng)透視的準(zhǔn)確性都高，平均每枚螺釘植入所用時間最短。傳統(tǒng)透視引導(dǎo)準(zhǔn)確性最低，平均每枚螺釘植入所用時間、所需放射時間最長。3．計算機輔助導(dǎo)航引導(dǎo)下，經(jīng)皮植入拉力螺釘治療恥骨聯(lián)合分離的平均總出血量為10ml。每枚螺釘?shù)钠骄中g(shù)時間為57min（30-80min），平均透視時間為118s（平均90-167s）。均獲得所有8例病人的臨床評估及隨訪X線平片和CT掃描資料。資料顯示，直到最后一次隨訪，所有植入螺釘均在恥骨皮質(zhì)內(nèi)，骨盆復(fù)位位置維持良好。

11、沒有發(fā)生感染的術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論：1．該研究得出了髖臼后柱順行螺釘內(nèi)固定技術(shù)安全釘?shù)乐踩氲姆椒ǎ趥鹘y(tǒng)透視或計算機輔助導(dǎo)航引導(dǎo)下沿該釘?shù)乐踩牒线m長度的空心拉力螺釘是可行的。2．計算機輔助導(dǎo)航尤其是3D導(dǎo)航引導(dǎo)下植入螺釘比經(jīng)典透視引導(dǎo)的準(zhǔn)確性要高，平均每枚螺釘植入所用時間及所需放射時間短。由于導(dǎo)航系統(tǒng)比傳統(tǒng)C臂透視操作起來要復(fù)雜的多，手術(shù)者需要花費時間熟悉并掌握導(dǎo)航系統(tǒng)中軟件及硬件的操作方法。3．恥骨聯(lián)合分離脫位獲得閉合復(fù)位后，在