骨盆與髖臼骨折

1、骨盆與髖臼骨折,脊柱外科 王振輝 主任醫(yī)師,Tel：13806079911,教學(xué)目標,1．掌握骨盆骨折的分類、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、診斷、處理原則。2. 熟悉髖臼骨折的分型和治療方法。,講授內(nèi)容：骨盆環(huán)的構(gòu)成、骨盆骨折的分類、診斷、并發(fā)癥及治療。髖臼骨折的分型和治療方法,骨盆的解剖,骨盆的解剖,骨盆的解剖,骨盆環(huán)的構(gòu)成,骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂骨、恥骨、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)

2、構(gòu)成的堅固骨環(huán)。骨盆起著支持脊柱的作用，軀干的重量經(jīng)骨盆傳遞至下肢。,骨盆環(huán)的構(gòu)成,直立位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)，為骶股弓；坐位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體、坐骨支至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，為骶坐弓。另有兩個聯(lián)結(jié)副弓。 骨盆前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)、后半部（骶、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)構(gòu)）稱為后環(huán)。,骨盆環(huán)的構(gòu)成,骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著，特別是韌帶結(jié)構(gòu)對維護骨盆起著重要作用，在骨盆的底部，更有堅強的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。骨盆

3、亦有保護盆腔內(nèi)臟器的作用。,骨盆骨折的分類,常用的分類方法主要依據(jù)骨盆骨折的部位、骨折的穩(wěn)定性或損傷暴力的方向而進行分類。,（一）按骨折的部位分類：1.骨盆邊緣撕脫性骨折：肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響，多見于青少年運動損傷2.髂骨翼骨折3.骶尾骨骨折4.骨盆環(huán)骨折,髂骨翼骨折多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán),骶尾骨骨折：Dennis將骶骨分成三個區(qū)：①I區(qū)，在骶骨翼

4、部；②Ⅱ區(qū)，在骶孔處；③Ⅲ區(qū)，為正中骶管區(qū)。Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)損傷分別會引起骶神經(jīng)與馬尾神經(jīng)的損傷。尾骨骨折多由跌倒坐地所致，常伴骶骨末端骨折，一般移位不明顯。,骨盆環(huán)的單處骨折較為少見，多為雙處骨折①一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離②雙側(cè)恥骨上、下支骨折③恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位④髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位⑤恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位⑥恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折,骨盆骨折的分類,（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類：Tile

5、分型基于骨盆穩(wěn)定性，將其分為三型1.A型：穩(wěn)定型，后弓完整2. B型：部分穩(wěn)定型，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定，后弓不完全損傷3. C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定，后弓完全損傷,骨盆骨折的分類,（三）按損傷暴力的方向分類：Young-Burgess分型1.側(cè)方擠壓損傷：LC骨折（lateral compression）2.前后擠壓損傷：APC骨折(antero-posterior compression )3.垂直剪力損傷：

6、VS骨折(vertical shear)4.混合暴力損傷：CM骨折(combined mechanical),骨盆與髖臼骨折的病因,骨盆骨折的臨床表現(xiàn),多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。多存在嚴重的多發(fā)傷，休克常見。如為開放性損傷，病情更為嚴重，死亡率高達40%- 70%。,1.骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性2.肢體長度不對稱3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征,影像學(xué)檢查,X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位

7、情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰。CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向。,病例1： 35歲男性患者，以“外傷致左大腿、骨盆等多處腫痛、流血8小時”為主訴入院。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：112/68mmHg。神清，胸廓擠壓征陽性，心肺腹未及明顯異常。骨盆擠壓分離試驗陽性，左髖關(guān)節(jié)呈屈髖外旋畸形，彈性固定，左大腿外側(cè)面見長約50cm×20cm創(chuàng)面，左下肢足背動脈

8、搏動存在，末梢血運可，皮膚感覺無明顯減退。,骨盆骨折并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴重并發(fā)癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應(yīng)引起重視。,1．腹膜后血腫2．盆腔內(nèi)臟器損傷包括：膀胱、后尿道與直腸損傷3．神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷4．脂肪栓塞與靜脈栓塞,骨盆骨折并發(fā)癥,腹膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，鄰近又有許多動靜脈叢，血供豐富。骨折引起廣泛出血，形成巨大血腫，可沿腹膜后蔓沿。引起休克，導(dǎo)致病人死亡。,盆腔內(nèi)臟器損傷包括膀胱、后

9、尿道與直腸損傷，尿道損傷比膀胱損傷多見。直腸損傷如發(fā)生在腹膜反折上可以引起彌漫性腹膜炎，以下引起直腸周圍感染,骨盆骨折急救處理,1．監(jiān)測血壓和脈搏，脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2．快速建立輸血補液途徑，雙路、多路輸液。輸液途徑應(yīng)建立于上肢或頸部。3．檢查病人排尿情況，必要時導(dǎo)尿。注意肛門情況，指診血尿可能膀胱或腎損傷。尿管進不了可能后尿道斷裂。無尿可能膀胱破。4．診斷性腹腔穿刺，有腹膜刺激征者必要時診斷性腹腔穿刺。5.

10、視病情情況及早完成X線和CT檢查，并檢查有無其他合并損傷，超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩查方法,治療措施,骨折本身的處理,骨盆邊緣撕脫性骨折：無移位不必處理。少數(shù)反轉(zhuǎn)移位需手術(shù)。髂骨翼骨折有主張對移位鋼板螺釘固定。,骶尾骨骨折：非手術(shù)治療，臥床休息。恥骨聯(lián)合分離：分離大于2.5mm者，手術(shù)治療，鋼板固定,骨折本身的處理,不穩(wěn)定型骨折需妥善制動，重點在于骨盆后環(huán)的完整性與穩(wěn)定性。主張手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定必要時輔以外固定支架,髖臼骨折,

11、髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成。,髖臼前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達恥骨聯(lián)合；后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部。髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系。髖臼骨折( fracture of the acetabulum)是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的，約占全身骨折的0.7%。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴重者股骨頭

12、可穿破髖臼進入盆腔，造成股骨頭中心脫位。,髖臼骨折的分型,Letournel-Judet分型：主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來分，共十個類型。,(1)單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫斷骨折5類。 (2)復(fù)合骨折：至少由2個單一骨折組合，包括T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、前柱伴后半橫形骨折和雙柱骨折5類。,髖臼骨折的治療,髖關(guān)節(jié)是全身負荷最大的關(guān)節(jié)，因此，有移位的髖臼骨折原則上應(yīng)該手術(shù)

13、治療，盡可能解剖復(fù)位、牢固固定及早期的功能鍛煉。,非手術(shù)治療主要是臥床和牽引。適應(yīng)證：無移位或移<3mm；嚴重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌證，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術(shù)者；閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折。,手術(shù)治療,手術(shù)指征：髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位>3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：①髖關(guān)節(jié)脫位不能閉合復(fù)位；②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；③合并神經(jīng)損傷，且進行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放

14、性髖臼骨折。,手術(shù)時機：全身情況允許而又有急診手術(shù)指征者，應(yīng)該積極手術(shù)；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和（或）其他合并傷，且出血較多，所以，應(yīng)該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時機多認為在傷后4-7天。,手術(shù)治療,手術(shù)入路：前側(cè)入路：髂腹股溝入路、Stoppa入路后側(cè)入路：Kocher–Langenbeck入路，前后聯(lián)合入路,手術(shù)方法：重建鋼板固定，全髖關(guān)節(jié)置換。,病例2： 50歲男性患者，以“外傷致左髖部疼痛、活動障礙1小時”為