髖臼骨折及康復(fù)

1、髖臼骨折及術(shù)后康復(fù),,一、髖臼的解剖,髖骨由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，其外側(cè)面有一個(gè)大而深的窩稱為髖臼，與股骨頭組成髖關(guān)節(jié)。髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髖關(guān)節(jié)負(fù)重大，活動(dòng)度大，因此很容易發(fā)生損傷。而髖臼骨折可由骨盆骨折時(shí)恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼，也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致。,髖臼,二、髖臼骨折概述,受傷機(jī)制,髖臼骨折是高能量損傷所致的骨折，以交通事故最為多見。引起髖臼骨折的最常見機(jī)制見于股骨頭撞擊髖臼，可造成髖臼無移位骨折或髖

2、臼內(nèi)壁骨折塊向盆腔內(nèi)移位，而當(dāng)屈髖屈膝時(shí)沿股骨縱軸的暴力亦可造成髖臼的后緣骨折;如果下肢處于內(nèi)收位時(shí)則除了導(dǎo)致髖臼骨折之外還容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的后脫位;而當(dāng)下肢外展時(shí)則可造成髖臼頂部的粉碎骨折。此外擠壓傷亦可造成髖臼骨折。,髖臼骨折力學(xué)圖,分型（1.Judet和Letournel分類）,1980年Letourmel基于病理解剖和臨床應(yīng)用原則提出的髖白骨折分型已被廣泛采用。包括骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位的X線平片是Judet和Letoum

3、el髖白骨折分類的依據(jù)。將髖白骨折分內(nèi)簡(jiǎn)單和復(fù)合10種骨折類型。 包括:①簡(jiǎn)單骨折:后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫行骨折;②復(fù)合骨折(至少有兩種簡(jiǎn)單骨折) :T形骨折、后柱及后壁骨折、橫行及后部骨折(股骨頭后方或中心性脫位)、前柱或前壁骨折及后部半橫行骨折、前柱及后柱骨折。,分型（2.AO分型）,A0分型分為A、B、C3型。A型:部分關(guān)節(jié),僅涉及兩柱中之一柱。A1 后壁骨折:A2后柱:A3前柱或前壁。B型:部分關(guān)節(jié)，

4、涉及橫向結(jié)構(gòu)。B1單純橫行:B2 T形:B3前柱和后方半橫行。C型:全關(guān)節(jié)，雙柱。C1高位,延伸至髂嵴:C2低位,延伸至髂骨前方邊緣:C3延伸至骶髂關(guān)節(jié)。,臨床表現(xiàn),癥狀和體征 主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)局部疼痛及活動(dòng)受限,并發(fā)股骨頭脫位則表現(xiàn)為相應(yīng)的下肢畸形與彈性固定。當(dāng)發(fā)生髖關(guān)節(jié)中心性脫位時(shí)其疼痛及功能障礙程度均不如髖關(guān)節(jié)前、后脫位，體征也不明顯，脫位嚴(yán)重者表現(xiàn)為患肢縮短。,影像學(xué)檢查,骨盆X線正位片發(fā)現(xiàn)有骨折后可再攝骨盆45度斜位X線片

5、。,影像學(xué)檢查,CT 掃描可以發(fā)現(xiàn)X線平片難以分辨的骨折線和碎骨片，可以精確地了解骨折線位置、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及邊緣壓縮骨折,骨折內(nèi)移的程度及后壁骨塊的大小。螺旋CT三維重建可使骨盆和髖白完整、直觀、立體的展現(xiàn)，可以從各個(gè)不同的方向和角度去觀察，使髖白骨折的分類和診斷出現(xiàn)了一個(gè)新的飛躍。,,診斷,1.外傷史。2.患髖局部疼痛及活動(dòng)受限，合并脫位時(shí)可有下肢畸形、彈性固定。3.骨盆X線正位片發(fā)現(xiàn)有骨折后再攝骨盆45°斜位X線片，做

6、CT檢查以及掃描后三維重建以明確骨折的范圍和骨折片的移位情況。,治療-治療原則,保守治療的適應(yīng)證：只適用于下述情況:①經(jīng)按Matta測(cè)定方法髖臼負(fù)重頂未受累及，或雖有移位但小于3mm;②低位雙柱骨折，而負(fù)重頂完整，髖白窩與股骨頭仍保持同心圓者;③髖白粉碎骨折無法實(shí)行內(nèi)固定。④并發(fā)癥較重或傷后超過3周以上;⑤髖周軟組織大范圍挫傷或已有感染;⑥衰老患者或有內(nèi)科禁忌證者。,治療-治療原則,2.手術(shù)治療的指征 ①骨牽引7天后復(fù)在X

7、線片.骨折移位>3mm;②后壁缺損較多( > 40% );③合并股骨頭骨折。④關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨片;⑤移位較大的髖白頂骨折( Matta頂弧角<50度)。,治療-手術(shù)治療,手術(shù)入路包括Kocher-Langenbeck入路、髂骨股骨入路、前后聯(lián)合入路、髂腹股溝入路和擴(kuò)展的髂腹溝入路。1.前方手術(shù)(各腹股溝入路)主要用于前柱骨折，雙柱骨折,T形骨折，前方骨折伴后方橫行骨折,以及涉及骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的骨盆骨折。2

8、.后方手術(shù)( Kocher-Langenbeck入路)主要用于后壁、后柱及橫斷骨折。3.前后聯(lián)合入路 主要用于雙柱骨折、T形骨折以及陳舊性髖臼骨折。4.擴(kuò)展的髂骨股骨入路 主要用于整個(gè)后柱、整個(gè)髂嵴及髂骨的外側(cè)面以及部分前柱，還可用于前柱骨折。,手術(shù)標(biāo)本示意圖,三、髖臼骨折術(shù)后的快速康復(fù),康復(fù)評(píng)定,1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度2.肌力評(píng)定3.疼痛評(píng)定4.功能評(píng)定5.髖臼骨折的功能及X線評(píng)定6.Barthel指數(shù)(巴塞爾指數(shù)”或者“巴氏指

9、數(shù))7.SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表,康復(fù)治療,體位 術(shù)后在患者兩大腿之間放置枕頭，如患者可以耐受保持兩腿中立位，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)0度位伸直。,術(shù)后當(dāng)天康復(fù)處方,1.可使用氣壓式血運(yùn)儀(氣壓泵)促進(jìn)靜脈回流，減輕腫張，預(yù)防靜脈血栓.2.鼓勵(lì)患者臀肌、股四頭肌、腘繩肌和踝關(guān)節(jié)屈伸肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以不引起疼痛為宜。3.踝泵訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)極度背伸和跖屈。,術(shù)后2-3天康復(fù)處方,1.患者仰臥位治療師一手托患者膝下，一手托足跟， 在不引起異常

10、疼痛的情況下，主動(dòng)及被動(dòng)屈髖練習(xí)( <90度)和屈膝練習(xí),但禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。2.患者兩膝間置枕頭,治療師一手托患者臀橫紋下，一手托小腿遠(yuǎn)端,平行外展( <45度)。訓(xùn)練每組10次，每天3-4組，訓(xùn)練時(shí)關(guān)閉負(fù)壓引流管,動(dòng)作宜輕柔、緩慢。,術(shù)后4天-2周,1.拔除引流管，重點(diǎn)加強(qiáng)患肢非負(fù)重主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),進(jìn)步增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2.CPM訓(xùn)練，術(shù)后3~8天開始，起始角度30° ~40°,逐漸增加，每天使用時(shí)

11、間不少于5小時(shí)，約進(jìn)行3-4周;主動(dòng)直腿抬高30°~40°,10秒/次,10次/組,3組/天。抬高度數(shù)和時(shí)間逐漸增加，但不超過90度。3.體位轉(zhuǎn)換練習(xí):雙手后撐，屈健腿,用雙手和健腿支撐力將臀部和患肢抬起,臀部隨后下移到合適位置，完成臀部-患腿-左肘-右肘-背部著床的半坐位到平躺的轉(zhuǎn)換，雙手支撐，健腿屈曲，將臀部、患肢抬起,移至床邊(可分2次完成)，坐于床沿,健腿觸地，雙上肢拄拐站立(患肢不負(fù)重)完成坐到站的轉(zhuǎn)換，

12、每天2 ~3次。,術(shù)后3-4周康復(fù)處方,繼續(xù)上述訓(xùn)練，并利用彈力帶和沙袋增加抗阻肌力訓(xùn)練?？尚信P位髖部外展練習(xí):仰臥位，保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢復(fù)原位為1次,10-20次為1組.2組/日、此期間保持膝部伸直，足趾和髕骨朝向天花板。,術(shù)后5-8周康復(fù)處方,測(cè)試患者的肌內(nèi)力量，如患肢肌肉力量低于5級(jí)，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練?；贾?nèi)力量達(dá)到5級(jí)，可以進(jìn)行減重訓(xùn)練，從體重的1/4開始，逐漸增加。繼續(xù)髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向的角度訓(xùn)練，此期強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)

13、練。教育患者應(yīng)用拐杖。,術(shù)后9-12周康復(fù)處方,拐單拐或手杖步行，測(cè)試患者的平衡功能，如平衡功能良好可以棄拐獨(dú)立行走。 ①平衡訓(xùn)練。 ②上下樓鍛煉:起初上樓梯級(jí)數(shù)不宜太多，一般連續(xù)上10-20級(jí)，然后以每天10級(jí)往上加，到可以上50 ~60級(jí),保持2~4次/日。,提示：1.如果髖臼骨折在非負(fù)重部位，術(shù)后1 ~2周患者即可負(fù)重行走。2.任何類型的髖白骨折在康復(fù)過程中均要進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。3.在治療過程中可以根據(jù)患者情況增加物理因子

14、治療。,在每個(gè)恢復(fù)周期中，我們會(huì)根據(jù)患者病情恢復(fù)不同情況，除給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療外，同時(shí)會(huì)結(jié)合患者病情給予相應(yīng)的輔助治療。加速患者功能康復(fù)，讓患者早日恢復(fù)日常生活及工作。,輔助治療方式：,1.冰敷：適合術(shù)后早期局部腫脹，以及預(yù)防PT治療后引起的疼痛、腫脹。2.紅外線治療儀：可促進(jìn)血管擴(kuò)張、血循環(huán)增加及微血管通透性，有助于傷清潔及加速傷口愈合以及排除廢物，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌肉伸縮能力，增加組織伸展及減少滑液粘稠度，減輕肌肉組織僵硬不適等作