髖臼聯(lián)合骨盆環(huán)復(fù)合重建及單純髖臼復(fù)合重建治療髖臼周?chē)[瘤療效分析.pdf

1、背景:雖然骨盆腫瘤不常見(jiàn)，但危害很大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約5％的惡性骨腫瘤發(fā)生于骨盆，原發(fā)性腫瘤主要包括侵襲力強(qiáng)的良性腫瘤（如骨巨細(xì)胞瘤）和骨肉瘤、軟骨肉瘤等，轉(zhuǎn)移性腫瘤可以來(lái)源于不同的器官，甲狀腺、肺、乳房、腎和前列腺的轉(zhuǎn)移瘤較常見(jiàn)。惡性骨盆腫瘤使患者的功能受到很大的影響，尤其髖臼破壞是最主要的問(wèn)題，患者疼痛一般較重，功能受限嚴(yán)重，用減少負(fù)重等治療方法效果不是十分明顯。在以前，半骨盆截肢術(shù)是主要的治療方法，但是半骨盆截肢術(shù)造成患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能

2、和外形的重大缺陷，使得患者心理上難以接受。隨著影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，骨盆惡性腫瘤的主要治療方法已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｖg(shù)，尤其是Steel在1978年提出的內(nèi)半骨盆切除術(shù)以來(lái)。由于骨盆及周?chē)浗M織解剖比較復(fù)雜，手術(shù)切除腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較大，重建骨盆穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)功能在技術(shù)上要求較高。故術(shù)前對(duì)骨盆腫瘤侵犯的范圍進(jìn)行分區(qū)，對(duì)確定手術(shù)切除范圍和選擇功能重建方法非常之重要，而且手術(shù)切除邊界與術(shù)后復(fù)發(fā)率直接相關(guān)。
　　目前臨床醫(yī)師可選擇的重建方

3、法有鞍狀假體重建術(shù)，瘤骨殼滅活再植術(shù)、切除關(guān)節(jié)曠置成形術(shù)，人工半骨盆置換術(shù)等，以及我院開(kāi)展的脊柱釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥的復(fù)合重建術(shù)，在功能和心理上大多滿(mǎn)足患者的需求。在外科領(lǐng)域中，髖臼周?chē)[瘤切除重建術(shù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的技術(shù)，其涉及的范圍包括影像學(xué)資料的完整與否、術(shù)前對(duì)腫瘤侵犯范圍的準(zhǔn)確判斷、術(shù)前充分準(zhǔn)備、周密的手術(shù)計(jì)劃和手術(shù)操作.完整的腫瘤切除、選擇合適的假體以及術(shù)后合理的功能訓(xùn)練。
　　近年來(lái)，隨著新輔助化療的應(yīng)用、生物治療的不斷開(kāi)

4、展，骨盆惡性腫瘤患者重建后的手術(shù)并發(fā)癥有所降低，功能得到很大的改善，但是患者的5年生存率仍然相當(dāng)?shù)牡?。目前，一些年輕的醫(yī)師接觸骨盆惡性腫瘤的機(jī)會(huì)比較少，治療上缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥和治療原則的把握不準(zhǔn)確，尤其是對(duì)于骨盆Ⅱ和Ⅲ區(qū)腫瘤。臨床上，一些腫瘤對(duì)化療比較敏感，可以行新輔助化療的方案。部分腫瘤可行術(shù)后放療，提高生存率。對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤等具有骨破壞的患者，術(shù)后可以使用二膦酸鹽類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物可以預(yù)防復(fù)發(fā)。但對(duì)于髖臼惡性腫瘤的

5、治療，目前仍面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
　　目的:分析兩種手術(shù)方案治療髖臼周?chē)[瘤的療效
　　材料與方法:1.病史資料
　　收集2003年10月至2013年10月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科16區(qū)收治的58例經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的髖臼周?chē)[瘤患者的臨床資料，男34例，女24例，年齡15-72歲，平均(52.0±13.9)歲。其中軟骨肉瘤20例，骨肉瘤9例，骨巨細(xì)胞瘤6例，脊索瘤5例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤6例，惡性軟骨母細(xì)胞瘤4例，轉(zhuǎn)移性腫瘤8

6、例。術(shù)后隨訪5月-10年。所有病人均予以手術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理確診。
　　1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)病例資料記錄完整;
　　(2)我科首次手術(shù)治療;
　　(3)髖臼和累及恥骨及坐骨支的髖臼周?chē)墓瞧茐?
　　(4)沒(méi)有其它骨骼受累;
　　(5)對(duì)于轉(zhuǎn)移的患者有效的控制原發(fā)病灶;
　　(6)用于治療目的的腫瘤整塊切除;
　　(7)脊柱釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥的復(fù)合重建術(shù)。
　　1.2 病例

7、排除標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)病例資料記錄不完整;
　　(2)院外已經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者;
　　(3)髖臼腫瘤累及Ⅰ區(qū)或Ⅳ區(qū);
　　(4)其它骨骼受累;
　　(5)原發(fā)病灶控制不滿(mǎn)意;
　　(6)非脊柱釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥的復(fù)合重建術(shù)。
　　2.治療方法
　　患者術(shù)前充分準(zhǔn)備，并于術(shù)前72小時(shí)和24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)股動(dòng)脈行供瘤動(dòng)脈血管栓塞術(shù)，切除腫瘤的過(guò)程中采用血壓控制的方法，即保持患者的平均動(dòng)脈壓在50毫米汞

8、柱左右。并采用脊柱釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥（天津正天醫(yī)療器械有限公司提供）復(fù)合重建術(shù):
　?、倌[瘤切除:患者全麻后取側(cè)臥位，從髂骨翼沿腹股溝至同側(cè)恥骨聯(lián)合，大粗隆的“人字形”切口，必要時(shí)加輔助切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，腹股溝區(qū)保護(hù)好股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈及精索，骨膜剝離器鈍性剝離恥骨上支，擺鋸切斷恥骨上支至坐骨支，此時(shí)注意保護(hù)閉孔血管，必要時(shí)予以結(jié)扎。剝離髂骨翼外側(cè)肌肉，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭，擺鋸切斷股骨頭，取出股骨頭。

9、沿髂骨翼向前后剝開(kāi)，顯露髂骨，隨后用擺鋸于髂前上棘至坐骨大孔間離斷髂骨，注意保護(hù)臀上動(dòng)靜脈，不得已時(shí)可高位結(jié)扎。于閉孔處離斷Ⅲ區(qū)的部分坐骨支和恥骨上支，完整取出腫瘤。手術(shù)截骨距離腫瘤邊緣至少2-3 cm;理想狀態(tài)下術(shù)中不應(yīng)顯露腫瘤和假包膜，切緣應(yīng)超出反應(yīng)區(qū)至少1cm。
　?、诩袤w重建:髖臼周?chē)[瘤切除復(fù)合重建術(shù)，手術(shù)方法一（髖臼聯(lián)合骨盆環(huán)復(fù)合重建）:取1枚直徑為6毫米椎弓根螺釘置入恥骨上支，2-3枚椎弓根螺釘置入髂骨翼至骶髂關(guān)節(jié)方

10、向，留出釘尾的長(zhǎng)度約2.5cm指向髖臼，將連接棒固定在釘尾后鎖緊，各枚螺釘?shù)尼斘惨c髖臼杯的頂相接觸，并且留出安放混有萬(wàn)古霉素骨水泥髖臼杯的空間。手術(shù)方法二（單純髖臼復(fù)合重建）:僅髂骨翼至骶髂關(guān)關(guān)節(jié)方向置入2枚6毫米脊柱螺釘，留出釘尾的長(zhǎng)度約2.5cm指向髖臼，和/或擰入1-2枚松質(zhì)骨螺釘，以加強(qiáng)髖臼項(xiàng)應(yīng)力，連接棒連接固定后鎖緊，螺釘?shù)尼斘惨c髖臼杯的訂相接觸。將萬(wàn)古霉素與骨水泥混勻，與髖臼杯一起置于重建的髖臼部位。術(shù)中必須將髖臼杯放置

11、于標(biāo)準(zhǔn)的解剖位置，前傾20°-30°、外傾40°-50°，主要目的是避免術(shù)后脫位的發(fā)生。然后股骨近端插入生物假體，并予以復(fù)位，完成髖臼的重建。術(shù)后常規(guī)預(yù)防血栓和感染、切口換藥，防止脫位等對(duì)癥支持治療。
　　3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
　　術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后3月和6月對(duì)患肢功能根據(jù)Enneking術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的功能活動(dòng)情況、肢體疼痛與否、患者的自我滿(mǎn)意程度、患肢的承重方式、行走能力和步態(tài)等六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。

12、　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x士S）表示，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，均以P＜0.05為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，手術(shù)方案一:患者32例，病人手術(shù)時(shí)間230.31±34.99分鐘（190-320分鐘），手術(shù)中出血1970.63±872.97毫升（900-4100毫升）。其中28例患

13、者獲得術(shù)后隨訪，術(shù)后3月，MSTS評(píng)分患者為21.48±1.25分（18.3-23.6分）;術(shù)后6月，MSTS評(píng)分患者為21.63±1.05分（19.3-23.6分）。術(shù)后7例患者出現(xiàn)可控性并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為:21.9％（2例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，積極給予尿激酶、低分子肝素鈉等治療后，下肢腫脹消退。3例患者出現(xiàn)皮膚切口愈合較差的情況，每天積極換藥后切口慢慢愈合。2例患者出現(xiàn)深部軟組織感染，通過(guò)床邊切開(kāi)清創(chuàng)引流和大劑量廣譜抗生素治

14、療，皮膚切口分別于術(shù)后30 d和35d愈合，至末次隨訪未見(jiàn)這兩立患者有復(fù)發(fā)傾向。）
　　手術(shù)方案二:患者26例，病人手術(shù)時(shí)間204.62±37.55分鐘（160-300分鐘），手術(shù)中出血1509.62±809.30毫升(700-3800毫升)。其中23例患者獲得術(shù)后隨訪，術(shù)后3月，MSTS評(píng)分患者為19.70±1.50分（17.4-22.5分）;術(shù)后6月，MSTS評(píng)分患者為19.93±1.43分（17.5-22.5分）。術(shù)后5例患

15、者出現(xiàn)可控性并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為:19.2％（1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后3個(gè)月后恢復(fù)。1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，積極給予尿激酶、低分子肝素鈉等治療后，下肢腫脹消退。2例患者出現(xiàn)皮膚切口愈合較差的情況，每天積極換藥后切口慢慢愈合。1例患者在術(shù)后2周的時(shí)候出現(xiàn)患側(cè)髖部疼痛，x線證實(shí)髖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位并予以“髓人字石膏”固定6周，術(shù)后隨訪5-6個(gè)月，未再次脫位）。骨肉瘤1例，軟骨肉瘤2例，脊索瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤2例失訪。其余5

16、1例患者通過(guò)電話或門(mén)診均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5月-10年。其中骨肉瘤患者7例，軟骨肉瘤患者12例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的患者都死于呼吸功能衰竭，其他的患者無(wú)瘤生存;4例惡性纖維組織細(xì)胞瘤患者于術(shù)后2年死亡，2例分別于術(shù)后14個(gè)月和16個(gè)月局部復(fù)發(fā)行半骨盆離斷術(shù)后帶瘤生存;惡性軟骨母細(xì)胞瘤2例多于術(shù)后1年余局部復(fù)發(fā)，予以半骨盆離斷術(shù)，至末日隨訪日1例帶瘤生存，1例死于肺轉(zhuǎn)移，其余兩例無(wú)瘤生存。至末次隨訪日，經(jīng)過(guò)手術(shù)的脊索瘤、骨巨細(xì)

17、胞瘤患者未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或肺部轉(zhuǎn)移病灶;轉(zhuǎn)移性腫瘤患者都在手術(shù)后3年內(nèi)死亡。
　　手術(shù)方法一和手術(shù)方法二治療髖臼周?chē)[瘤，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)差異(p=1.00)。
　　手術(shù)方法一所用手術(shù)時(shí)間較手術(shù)方法二長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有差異(p=0.009)。
　　手術(shù)方法一較手術(shù)方法二術(shù)中平均出血量多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有差異(p=0.044)。
　　手術(shù)方法一較手術(shù)方法二術(shù)后功能評(píng)分高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有差異，術(shù)后3月(p＜0