脊髓型頸椎病減壓術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理與頸髓周圍性神經(jīng)通路體系間關(guān)系的臨床和基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：探討脊髓型頸椎病減壓術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥（上肢麻痹）和頸髓內(nèi)周圍神經(jīng)通路體系間的關(guān)系，免疫組化逆行示蹤觀測頸髓內(nèi)運(yùn)動性固有神經(jīng)元及其突起的走行分布，氯化錳順行示蹤結(jié)合MRI手段觀測感覺性固有束纖維體系的走行路徑，擬初步闡明頸椎管減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理實(shí)質(zhì)并同時提供解剖形態(tài)學(xué)證據(jù)支持。 方法： 臨床研究、（1）回顧性分析脊髓型頸椎病行外科治療患者共計297例（來自總醫(yī)院、人民醫(yī)院）。因頸間盤退變性突出所致193例，其中經(jīng)

2、前路間盤摘除、植骨及鈦制釘板系統(tǒng)內(nèi)固定126例，經(jīng)后路全椎板切除減壓67例。因后縱韌帶骨化所致104例，全部行后路全椎板切除減壓。297例隨訪患者中，有37例（前路組共計126例）和36例（包括退變性突出9例，后縱韌帶骨化27例，后路組共計171例）發(fā)生上肢麻痹癥狀。按照美國脊髓損傷研究會和國際截癱學(xué)會推薦各髓節(jié)主要支配肌節(jié)或皮節(jié)的定位標(biāo)準(zhǔn)，并以此定位術(shù)后受累脊髓節(jié)段與術(shù)后上肢麻痹癥狀間關(guān)系，比較發(fā)生并發(fā)癥（麻痹組）和未發(fā)生并發(fā)癥（非麻

3、痹組）患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙及MRI高信號改變、頸椎曲度和脊髓漂移距離差異。 基礎(chǔ)研究、（2）選擇性大鼠頸8、胸1脊神經(jīng)前根分別逆行示蹤研究：選取成年SD大白鼠80只，保留頸8或胸1前根，切斷頸3至胸2脊神經(jīng)前、后根，自目標(biāo)脊神經(jīng)前根（切斷對應(yīng)后根于結(jié)扎處近心端）導(dǎo)入1%熒光金（FG）及偽狂犬病病毒（PRV）Bartha減毒株以進(jìn)行逆行雙重標(biāo)記，4小時后處死實(shí)驗動物取材，制作8μm冰凍切片，F(xiàn)ITC及TRITC免疫熒光及DAB法顯

4、色后光鏡下觀察記錄不同髓節(jié)內(nèi)陽性固有束纖維和固有神經(jīng)元分布，膽堿酯酶染色用于標(biāo)記靶髓節(jié)前角運(yùn)動神經(jīng)元。 （3）選擇性大鼠頸8、胸1脊神經(jīng)后根分別順行示蹤研究：同上述脊神經(jīng)根的預(yù)處理方式，選取成年SD大鼠40只，應(yīng)用超導(dǎo)型3T的MRI掃描儀和專用小動物線圈，分別于頸8或胸1后根（切斷對應(yīng)前根于結(jié)扎處近心端）注射MnCl2溶液，于注射后10小時行活體頸段脊髓MRI矢狀和軸位上T1像薄描。 結(jié)果： （1）本文隨訪麻痹患

5、者中，大部分病例術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)有中指（C7）和小指（C8）為主的全指或尺側(cè)三指刺痛或麻木、過電感等感覺障礙；合并中指屈指或握力（C8）或小指伸展（T1）肌力下降等運(yùn)動障礙，絕大多數(shù)病例為多節(jié)段神經(jīng)受累的運(yùn)動和感覺混合障礙型，而術(shù)后上肢麻痹癥狀以肘窩橈側(cè)（C5）或橈側(cè)半手指、拇指（C6）感覺異常；屈肘（C5）或伸腕（C6）運(yùn)動障礙為主要表現(xiàn)的病例占少數(shù)。發(fā)生并發(fā)癥的患者均自行逐漸緩解，前、后路兩組減壓術(shù)后上肢遠(yuǎn)端麻痹發(fā)生率均遠(yuǎn)較上肢近端麻痹

6、癥狀為高；頸膨大以上部位和頸膨大本身節(jié)段減壓時的兩樣本麻痹癥狀發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；前、后路組中麻痹組和非麻痹組間在頸椎曲度變化值及脊髓漂移程度方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后T2像高信號區(qū)范圍或強(qiáng)度較前擴(kuò)大或增強(qiáng)者更易并發(fā)上肢麻痹；多數(shù)患者術(shù)后T2像上新出現(xiàn)的高信號區(qū)為在縱向上鄰近術(shù)前水平分布；麻痹組和非麻痹組隨訪患者在T1像上均未發(fā)生異常信號改變。 （2）選擇性大鼠頸8和胸1脊神經(jīng)前根逆行和后根順行示蹤研究：①頸8（胸1）

7、髓節(jié)內(nèi)運(yùn)動性固有神經(jīng)元多分布在同側(cè)前角Ⅷ、Ⅸ板層，在頸5-7髓節(jié)則多位于雙側(cè)后角基底、中間帶，而在頸3-4髓節(jié)多處于雙側(cè)后角尖、頭、頸部，在頸1-2髓節(jié)則集中于對側(cè)前角。②頸8（胸1）髓節(jié)內(nèi)運(yùn)動性固有束分布在同側(cè)前外側(cè)索（前外側(cè)溝附近），頸5-7髓節(jié)多集中于雙側(cè)的側(cè)索背側(cè)及后索腹外側(cè)份，頸3-4髓節(jié)多存在于雙側(cè)側(cè)索腹側(cè)和中間份，在頸1-2髓節(jié)主要分布于對側(cè)前索。③除頸8、胸1髓節(jié)和頸1、2髓節(jié)同側(cè)與對側(cè)運(yùn)動性固有束纖維面積有顯著性差異外

8、，其余上位各髓節(jié)兩側(cè)的運(yùn)動性固有束纖維面積間均無顯著性差異，而僅頸8、胸1髓節(jié)的同側(cè)與對側(cè)感覺性固有束纖維區(qū)域大小間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，其他髓節(jié)內(nèi)同、對側(cè)相應(yīng)區(qū)域問比較差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義；④嗜神經(jīng)病毒標(biāo)記的二級及多級運(yùn)動性固有神經(jīng)元數(shù)量總體上在頸3～4髓節(jié)最多，頸1～2髓節(jié)次之，頸5～6髓節(jié)又次之，頸7髓節(jié)幾乎未見；⑤熒光金標(biāo)記的初級運(yùn)動性固有神經(jīng)元在頸7髓節(jié)最多，頸8或胸1髓節(jié)次之，頸5～6髓節(jié)又次之，頸4髓節(jié)幾乎未見；⑥病毒標(biāo)記

9、的運(yùn)動性固有束神經(jīng)纖維總體上在頸3～4髓節(jié)面積最廣泛，頸5～7髓節(jié)次之，頸8或胸1髓節(jié)又次之，頸1～2髓節(jié)最少；⑦感覺性固有束在頸8或胸1髓節(jié)走行多集中于同側(cè)后外側(cè)溝附近，在頸5～7髓節(jié)主要分布于雙側(cè)側(cè)索腹側(cè)份，頸3～4髓節(jié)集中在雙側(cè)外側(cè)索背側(cè)及中間份，頸1～2髓節(jié)多存在于雙側(cè)后索外側(cè)份；⑧頸8和胸1神經(jīng)根的髓內(nèi)上行感覺和運(yùn)動性固有束陽性纖維區(qū)域有部分重疊，總體而言，頸8神經(jīng)根的固有束邊緣較胸1神經(jīng)根更靠近中央管。 結(jié)論：

10、 （1）此神經(jīng)并發(fā)癥與手術(shù)操作不慎損傷頸髓內(nèi)下運(yùn)動神經(jīng)元通路及最后公路有關(guān)，與單一神經(jīng)根麻痹損害癥狀（如頸5或頸6）不符，上肢麻痹癥狀發(fā)生與否與頸椎曲度變化及脊髓漂移距離等參數(shù)無顯著相關(guān)； （2）術(shù)后T2像高信號區(qū)改變能在較大程度上提示上肢麻痹的發(fā)生，術(shù)前MRI最狹窄椎間隙水平或原有高信號分布髓節(jié)及其毗鄰區(qū)域更容易受到不良手術(shù)操作干擾、傷害，上肢麻痹發(fā)生與否和嚴(yán)重程度均與術(shù)后脊髓自身膨隆及漂移長度無顯著關(guān)聯(lián)； （3）選

11、擇性脊神經(jīng)前根逆行示蹤雙重標(biāo)記有助于區(qū)分觀測運(yùn)動性固有神經(jīng)元中的初級和多級固有神經(jīng)元； （4）感覺性和運(yùn)動性固有束纖維成分在空間和斷面上的走行布局中，組成上位脊神經(jīng)根的固有束纖維越靠近灰質(zhì)，反之亦然，這與皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦束中來自各髓節(jié)的上、下行纖維成分排列順序一致； （5）頸5髓節(jié)以上部位系由頸膨大發(fā)出的下位諸神經(jīng)根所屬固有束纖維共同經(jīng)過、整合編組的復(fù)雜重要區(qū)域，故頸膨大以上部位同頸膨大自身區(qū)域減壓一樣，兩者均可引

12、發(fā)上肢麻痹，其術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率間無顯著差別； （6）綜合順、逆行示蹤結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射神經(jīng)根對應(yīng)同位髓節(jié)前、后角內(nèi)運(yùn)動、感覺神經(jīng)元，均需經(jīng)上位鄰近諸個髓節(jié)內(nèi)固有神經(jīng)元及其突起中介，才能聯(lián)接于上運(yùn)動神經(jīng)元通路系統(tǒng)，協(xié)助完成各髓節(jié)內(nèi)、間的信息交換、貯存、整合和中轉(zhuǎn)介導(dǎo)功能，且構(gòu)成一側(cè)神經(jīng)根的固有束纖維成分在頸髓雙側(cè)均有分布，運(yùn)動性固有束圍繞髓內(nèi)長下行運(yùn)動纖維傳導(dǎo)束最終投射于錐體交叉腹側(cè)及外側(cè)網(wǎng)狀核，感覺性固有束伴隨髓內(nèi)長上行感覺纖維