重度病理分級IgA腎病的免疫抑制治療研究.pdf

1、研究背景：
　　IgA腎病(Immunoglobulin Anephropathy，IgAN)是世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病。其臨床表現(xiàn)譜廣泛，異質(zhì)性強，疾病進展具有免疫相關(guān)性。預后評估直接影響治療決策的制定，一些臨床指標如初始腎功能、病理分級以及隨訪蛋白尿、血壓水平已用于預后風險評估。進展性IgAN患者的臨床及病理表現(xiàn)更嚴重，更易進展至終末期腎病，預后不佳，因此有必要積極免疫抑制治療，或可阻斷甚至逆轉(zhuǎn)腎功能進展過程。有研究

2、指出，積極初始免疫抑制治療的緩解情況與腎臟預后密切相關(guān)，但上述結(jié)論基于病理較輕的IgAN患者群體，目前尚缺乏針對重度病理分級IgAN患者的治療及預后研究，因而治療方案的選擇亦缺乏足夠證據(jù)，最新KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)治療指南腎小球腎炎部分幾乎所有推薦項目均基于較低級別證據(jù)。免疫抑制治療決策制定的主要考量在于權(quán)衡控制疾病進展的需要以及治療可能帶來的不良反應。

3、目前針對重度病理分級IgAN免疫抑制治療加用時機、療效及不良反應（尤其是重癥肺炎感染）的研究甚少。
　　研究目的：
　　1.評估重度病理分級IgAN患者的尿蛋白、血壓、初始腎功能、初始緩解復發(fā)情況與療效及預后的關(guān)系;
　　2.分析重度病理分級IgAN患者免疫抑制治療相關(guān)的常見重要不良反應，進一步研究北京協(xié)和醫(yī)院院IgAN患者免疫抑制治療中出現(xiàn)重癥不良反應肺孢子菌肺炎(PCP)的臨床特點、治療以及預后情況;
　　3

4、.評價北京協(xié)和醫(yī)院(PUMCH)重度病理分級IgAN患者的治療方案，以及激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)的使用情況與療效;
　　研究方法：
　　選取2006年3月至2010年3月接受腎活檢且于北京協(xié)和醫(yī)院門診隨訪，臨床和病理資料保存完整，病理分級Lee氏Ⅳ級以上的IgAN患者，除外肝硬化、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等系統(tǒng)性疾病繼發(fā)IgA沉積腎病以及狼瘡腎炎等免疫病。對符合上述條件且規(guī)律隨訪至少1年的患者共99例進行分析。收集臨

5、床、病理及隨訪資料，回顧性分析患者起病臨床表現(xiàn)、隨訪指標、治療及預后情況。
　　研究結(jié)果：
　　1.全組99名患者起病年齡32(13-70)歲，起病平均動脈壓(MAP)105.12±18.77mmHg，估測腎小球濾過率（eGFR[CKD-EPI公式]）67.65±27.85ml/min/1.73m2，24小時尿蛋白定量(24hUP)2.43(0.25-25.00)g/d，隨訪時長41(12-84)個月，隨訪過程總時間平均尿蛋

6、白定量(TA-UP)1.29±1.20g/d，總時間平均動脈壓(TA-MAP)93.22±12.44mmHg，eGFR變化率0.1143±1.3600ml/min/1.73m2/月。隨訪過程總TA-UP(P＜0.001)和總TA-MAP水平（P=0.002）與血肌酐(SCr)變化速率密切相關(guān)。且TA-UP＜1g/d組腎功能下降速率較總TA-UP≥1g/d組更慢。
　　2.與初始不緩解組相比，初始緩解組隨訪期間腎功能下降速率更慢，總

7、TA-UP水平更低（P=0.008），主要治療方案單用激素的比例更高（P=0.031）。初始緩解后2年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)的患者(n=8)，與未出現(xiàn)復發(fā)的患者(n=9)相比，腎功能下降速率更快，隨訪終點緩解率也更低(P=0.009)。
　　3.與非感染風險組(n=86)相比，感染風險組(n=13)eGFR下降率（P=0.047）及SCr上升率（P=0.011）較高，聯(lián)合治療激素日均劑量（P=0.001）較大，免疫抑制劑使用數(shù)目（P=0.01

8、1）較多，且終點事件數(shù)目(P=0.035)較多。11名(25.0％)月經(jīng)異?；颊咧?名表現(xiàn)為絕經(jīng)，5名表現(xiàn)為停經(jīng)數(shù)月。
　　4.北京協(xié)和醫(yī)院IgAN免疫抑制治療中臨床診斷PCP的10名患者中，7名(70％)患者診斷IgAN后4個月之內(nèi)出現(xiàn)PCP。9名患者(90％)PCP起病時eGFR＜60ml/min/1.73m2。2007年后發(fā)病的患者自PCP出現(xiàn)至針對性用藥的時間間隔為9.50±3.89天。8名患者經(jīng)治療獲得臨床緩解，平均住院

9、時間為32.8±23.1天。
　　5.北京協(xié)和醫(yī)院重度病理分級IgAN患者，絕大多數(shù)患者接受聯(lián)合免疫抑制治療78名(78.8％)，其中激素聯(lián)合CTX比例最高(88.5％)。全組患者初始6個月、第一年、第二年、超過2年的隨訪終點緩解率分別為55.2％、59.3％、67.2％、50.0％。嚴重不良反應6(6.1％)例，終點事件6(6.1％)例。
　　研究結(jié)論：
　　1.重度病理分級IgAN患者的隨訪中總TA-UP和總TA-

10、MAP水平與腎功能下降速度密切相關(guān);初始緩解的患者腎功能下降速率慢，預后更好，初始緩解后2年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)與腎功能惡化和預后不良相關(guān)。
　　2.感染風險的發(fā)生或與疾病進展及不良預后相關(guān);聯(lián)合免疫抑制治療中激素日均劑量、免疫抑制劑使用數(shù)目影響感染風險的發(fā)生;
　　3.IgAN患者接受強化免疫抑制治療開始后，前6個月PCP的發(fā)生風險高;慢性腎功能不全很可能是發(fā)生重癥感染PCP的危險因素，早期疑診及時針對性用藥對改善IgAN免疫抑制治