右美托咪定對老年患者腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響.pdf

1、目的:探討維持劑量右美托咪定(DEX)對老年全麻患者腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床研究老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)提供一定的理論依據(jù)。
　　 方法:選擇擬行擇期腹部手術(shù)老年患者80例（其中胃腸手術(shù)30例，肝膽手術(shù)20例，婦科手術(shù)30例），年齡60歲～75歲，ASAⅡ～Ⅲ級，體重指數(shù)20～29kg/m2，手術(shù)時間2～4h;排除標(biāo)準(zhǔn):1、糖尿病或高血壓Ⅰ級以上;2、術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙或有公認(rèn)的影響認(rèn)知功能的因素存在;3

2、、術(shù)前服用過精神活性物質(zhì);存在酒精和藥物濫用;4、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;5、心臟傳導(dǎo)阻滯史;竇性心動過緩史;心功能Ⅱ級以上;6、無法溝通及術(shù)后隨訪不能完成者。將患者隨機分為右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1組（D組）和生理鹽水組（S組），每組40例（n=40）。術(shù)前禁食禁飲6～8h，未用術(shù)前藥，患者進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，并應(yīng)用Na

3、rcotrend-Compact監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測麻醉深度，開放外周靜脈，滴注乳酸鈉林格液。麻醉方法選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，給予面罩吸氧6L/min。麻醉誘導(dǎo)期輸注羥乙基淀粉5ml/kg。全麻誘導(dǎo)插管采用靜注給藥，依次為咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg，氣管插管后接麻醉機行容量控制通氣，術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.3μg·kg-1·min-1和丙泊酚2～

4、6mg·kg-1·h-1，吸入七氟醚1％～2％維持麻醉，使Narcotrend指數(shù)維持在37～64。D組術(shù)中持續(xù)靜脈泵入右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1，直至手術(shù)結(jié)束前半小時，S組用0.9％氯化鈉溶液替換右美托咪定以相同速度靜脈泵入。術(shù)中根據(jù)出血情況調(diào)整補液速度，根據(jù)Narcotrend指數(shù)調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度，根據(jù)血壓及心率情況調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵入速度，并適時間斷追加順阿曲庫銨維持肌肉松弛，SpO2維持在98％以上，PetCO2維持在

5、35～45mmHg，如BP低于基礎(chǔ)值20％予以麻黃堿3mg，高于基礎(chǔ)值20％予以烏拉地爾25mg處理;HR低于50次/分給予阿托品0.5mg。估計手術(shù)結(jié)束前30min停止右美托咪定泵入，手術(shù)縫皮時停止七氟醚吸入及瑞芬太尼泵入，手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚泵入。
　　 觀察記錄兩組患者:1、手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中藥品使用情況。2、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間。3、于術(shù)前2天和術(shù)后1、3、5天采用簡易智能評分法MMSE量表對病

6、人進(jìn)行神經(jīng)精神功能測試，觀察POCD發(fā)生率。4、麻醉誘導(dǎo)之前(T0)、氣管插管后10min(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)開始30min(T3)、術(shù)后2h(T4)術(shù)后一天(T5)各時點的收縮壓(SBP)平均動脈壓(MAP)和心率（HR），分別于上述各時點抽取靜脈血，用ELISA法測定血清中皮質(zhì)醇(Cort)、IL-6、S-100β蛋白濃度。5、記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、煩躁、疼痛、術(shù)中知曉等并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)畢兩組均應(yīng)用病人

7、自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。
　　 結(jié)果:兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成、受教育年限、ASA分級、術(shù)前合并癥、手術(shù)時間、麻醉時間、液體出入量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。D組患者丙泊酚及瑞芬太尼用量比S組少，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。術(shù)中D組患者阿托品應(yīng)用例數(shù)多于S組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，麻黃堿和烏拉地爾使用例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒睜眼時間及拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意

8、義(p＞0.05)。S組術(shù)后1天及3天(30％、22.5％)POCD發(fā)生率比右美托咪定組(10％、2.5％)高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05）。兩組HR組間及組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05），兩組患者T2與T3HR與T0差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05）。右美托咪定組明顯降低，S組明顯升高。兩組患者M(jìn)AP組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05），兩組都在T2平均動脈壓顯著升高，與T0差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05）。D組T5回

9、落到術(shù)前水平，S組仍高于術(shù)前水平。兩組患者SBP組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，兩組患者SBPT1降低，與T0差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05），但右美托咪定組較較鹽水組波動平穩(wěn)。兩組患者IL-6組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，鹽水組IL-6在T3及T4顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。右美托咪定組T3時IL-6升高，T4開始下降，T5回落到術(shù)前水平。兩組Cort、s-100β蛋白濃度組間及組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意

10、義(p＜0.05)。兩組在T2開始升高，T4開始下降，D組上升幅度較S組小。兩組均無氣管插管嗆咳及呼吸抑制，術(shù)后煩躁、疼痛、惡心嘔吐及術(shù)中知曉等情況。
　　 結(jié)論:
　　 1、術(shù)中0.5μg·kg-1·h-1右美托咪定泵入在老年腹部手術(shù)靜吸復(fù)合麻醉下可節(jié)省丙泊酚和瑞芬太尼用藥。
　　 2、雖有心率減慢，但總體上可獲得較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)指標(biāo)。
　　 3、右美托咪定可能通過減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和S-100β蛋白