商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的案例研究.pdf

1、隨著經(jīng)濟體制改革，農(nóng)村合作體制的瓦解，舊的合作醫(yī)療制度也逐漸瓦解，中國自2003年開始在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新農(nóng)合(New Rural Cooperative Medical System，NCMS)。歷經(jīng)十年發(fā)展，新農(nóng)合制度已經(jīng)成為農(nóng)村居民最主要的醫(yī)療保障形式，在緩解農(nóng)村居民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。但是新農(nóng)合在發(fā)展過程中面臨著人員數(shù)量不足、管理成本偏高、專業(yè)技術(shù)知識匱乏、監(jiān)管能力薄弱等一些列問題，各級政府

2、不斷完善新農(nóng)合政策來解決上述問題，一些地方政府還積極探索新的管理方式，在實踐中引入商業(yè)保險公司來參與新農(nóng)合管理工作。商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)已在中國諸多地區(qū)展開試點，是我國衛(wèi)生改革中的新現(xiàn)象，政府提出要積極穩(wěn)妥地探索，但國內(nèi)學(xué)術(shù)研究明顯不足，進(jìn)行系統(tǒng)研究，避免公共決策失誤帶來的社會福利損失，具有重要意義。
　　 研究目的:
　　 本研究的總目的是分析不同地區(qū)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)狀，從工作職責(zé)、人員、動因、成本、運行機制、

3、績效指標(biāo)等角度闡述商業(yè)保險公司在各地新農(nóng)合工作中起的作用，并與只有政府經(jīng)辦新農(nóng)合的地區(qū)做比較，并根據(jù)研究結(jié)果提出政策建議。
　　 研究方法:
　　 本研究采用案例研究的方法，從浙江省（浙江省為生部確定的商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合管理的國家級重點聯(lián)系地區(qū)）抽取有商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的5各縣和青島的城陽區(qū)，青島的其他7縣為對照只有政府管理新農(nóng)合。
　　 本研究共訪談樣本縣商業(yè)保險公司、政府和醫(yī)院相關(guān)人員62人，主要

4、采用焦點訪談和小組討論的方式進(jìn)行，調(diào)查結(jié)束后先對定性訪談資料做初步整理、匯總，然后在根據(jù)研究提綱，進(jìn)行主題歸納分析;把預(yù)先設(shè)計好的定量調(diào)查表發(fā)給各地相關(guān)人員填報，并用excel表格錄入，結(jié)合spss13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，通過計算均值和比例值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　 研究的主要結(jié)果:
　　 1)新農(nóng)合審核、報銷工作是商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的主要工作，同時部分商業(yè)保險公司也負(fù)責(zé)對醫(yī)院的處方進(jìn)行監(jiān)督審核，商業(yè)保險公司不參與新農(nóng)

5、合基金的籌集，基金封閉運行不能商業(yè)運作、不能提取管理費，每年政府從財政預(yù)算中支付委托費用給商業(yè)保險公司。
　　 2）政企關(guān)系需要、公司市場競爭需求、公司管理與發(fā)展需求是商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的主要動因;轉(zhuǎn)變政府職能，解決新農(nóng)合管理人手、經(jīng)費、經(jīng)驗不足問題是政府把新農(nóng)合委托給商業(yè)保險公司的主要動因。
　　 3）投訴方面，商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)后，增加了投訴渠道，但是大部分保險公司只對患者反映的問題進(jìn)行記錄，并及

6、時反饋給政府新農(nóng)合管理機構(gòu)，由政府機構(gòu)出面解決。
　　 4）監(jiān)控方面，政府掌握對醫(yī)院違規(guī)處理的權(quán)力，商業(yè)保險公司在參與過程中有的輔助政府對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，有的受政府委托替政府監(jiān)管醫(yī)院，同時商業(yè)保險公司的行為也受到政府的監(jiān)管。
　　 5）新農(nóng)合基金流轉(zhuǎn)方面，醫(yī)院即時結(jié)報，把報銷費用先墊付給新農(nóng)合患者，保險公司對新農(nóng)合患者報銷審核完畢，定期向合管辦申請新農(nóng)合報銷基金，政府審查無誤后，在把錢撥付給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司再轉(zhuǎn)給

7、醫(yī)院，與政府單獨管理新農(nóng)合相比，商業(yè)保險公司的參與使得新農(nóng)合基金在流轉(zhuǎn)的過程中多出一個環(huán)節(jié)。
　　 6）新農(nóng)合管理人員數(shù)量方面，有商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的地區(qū)政府新農(nóng)合管理人員較少，但是如果把商業(yè)保險公司的人員也計算入內(nèi)，新農(nóng)合業(yè)務(wù)委托模式要比政府管理模式高42.0％。
　　 7）新農(nóng)合管理成本方面，政府管理新農(nóng)合業(yè)務(wù)的管理成本為每參合人口2.49元，商業(yè)保險公司管理新農(nóng)合業(yè)務(wù)的成本約為每參合人口3.26-3.51元

8、，如果在把委托費用算入其中，政府委托商業(yè)保險公司管理新農(nóng)合業(yè)務(wù)模式的每參合人口的管理成本約為5.25元。
　　 結(jié)論:
　　 1)委托管理模式是當(dāng)下商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的主要形式，即商業(yè)保險公司主要負(fù)責(zé)新農(nóng)合具體報銷審核業(yè)務(wù)，對新農(nóng)合基金的征繳、盈虧不負(fù)責(zé)任，參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的深度不同是各地此類合作的主要區(qū)別。
　　 2）商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)以后，政府在一定程度上轉(zhuǎn)變了職能。
　　 3）商業(yè)保險

9、公司靈活的用人機制有效的解決了新農(nóng)合管理人員不足的問題，同時其專業(yè)的理賠經(jīng)驗，提高了新農(nóng)合的服務(wù)質(zhì)量。
　　 4）商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)以后，新農(nóng)合管理社會總成本并無明顯降低，單從政府角度來看政府管理成本有所降低。
　　 5）新農(nóng)合信息系統(tǒng)完善以后，報銷結(jié)算業(yè)務(wù)大部分實現(xiàn)了即時結(jié)算，商業(yè)保險公司的工作量也隨之大幅降低，其參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的必要性也有待進(jìn)一步研究。
　　 政策建議:
　　 1)政府改革要考

10、慮制度變遷的成本，不能為了轉(zhuǎn)變職能而忽略了制度變遷的成本。
　　 2）完善制度避免政府借公共服務(wù)外包推卸責(zé)任，政府要明確職責(zé)，加強監(jiān)督制度建設(shè)。
　　 3）政府在制定合作框架時要全局考慮，制定方案應(yīng)考慮到商業(yè)保險公司突然退出新農(nóng)合業(yè)務(wù)的現(xiàn)象。
　　 4）政府與商業(yè)保險公司要積極探索新農(nóng)合基金保值、增值路徑，商業(yè)保險公司金融混業(yè)經(jīng)營為新農(nóng)合基金的保值增值提供了路徑。
　　 5）發(fā)揮商業(yè)健康保險對新農(nóng)合的互補