乳腺疾病的mri診斷及鑒別診斷

1、乳腺病變?cè)\斷,陳豪,應(yīng)用指征,乳腺鉬靶和臨床陰性，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤乳腺癌術(shù)后，鉬靶異常者，鑒別術(shù)后疤痕和復(fù)發(fā)經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)的癌，進(jìn)行分期高危人群篩查？,限度,特異性低（65－79％ ），不必要的穿刺及花費(fèi)不能檢出微鈣化,MRI vs 鉬靶,鉬靶與MRI互為補(bǔ)充！,多量腺體鉬靶無(wú)異常，MRI發(fā)現(xiàn)小浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,,,鉬靶,MIP,,,,,？,？,,,,,,泥沙樣鈣化,,？,,技術(shù)要求,最低1.5T，俯臥位，病人舒適專用乳腺線圈

2、高分辨率薄層掃描Gd造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，時(shí)間分辯率1分鐘以內(nèi)(3D壓脂梯度回波序列),MR掃描序列,平掃T1WI，不壓脂T2WI＋fsDWI增強(qiáng)掃描3D FSPGR+FS（注藥后至少掃描3個(gè)期相）參考序列：TR/TE/TI/FA/BW＝6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz, Matrix:384×288,層厚2.4cm,,,,,,,T1WI,,T2WI,DWI,動(dòng)態(tài)增強(qiáng),,,II型：平臺(tái)

3、型,乳腺解剖,皮膚皮下組織乳腺組織實(shí)質(zhì)15－20小葉小葉導(dǎo)管匯合呈6－10個(gè)大導(dǎo)管開(kāi)口于乳頭間質(zhì)脂肪、結(jié)締組織、韌帶、血管、淋巴組織和神經(jīng)Cooper’s 韌帶，支持作用乳房由輸乳管、腺葉、腺小葉、腺泡以及間質(zhì)（脂肪、纖維、血管及淋巴管等）乳腺的結(jié)構(gòu) 1、腺泡→腺小葉→腺葉→乳腺 2、腺泡→小葉內(nèi)終未導(dǎo)管→小葉間導(dǎo)管→排乳管→輸乳竇→ 15～20條輸乳管→乳頭,乳腺脂肪,小葉,小葉間結(jié)

4、締組織韌帶,腺泡,輸乳竇,排乳管,♂輸乳管,乳腺血管,乳腺外上：外側(cè)胸廓?jiǎng)用}主要供血?jiǎng)用}：內(nèi)乳動(dòng)脈（60％）肋間動(dòng)脈,乳腺淋巴和淋巴結(jié),97％引流到腋窩3％內(nèi)乳淋巴結(jié),MRI能發(fā)現(xiàn)更多的乳內(nèi)淋巴結(jié)（強(qiáng)化明顯）,良性淋巴結(jié)（有血管進(jìn)淋巴結(jié)門(mén)）,,,乳腺血供,乳腺分型,脂肪型乳腺（腺體組織75%）,脂肪型,少量腺體型,多量腺體腺體型,致密型,,脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型,正常乳腺X線分型,不同

5、年齡階段乳腺的不同表現(xiàn),1、青春期●乳腺主要為腺體組織，呈均勻致密影●皮下脂肪及腺體間脂肪呈磨玻璃樣密度●乳腺導(dǎo)管呈放射狀分布2、成人期、哺乳期●腺體增殖，脂肪增加，腺體呈結(jié)節(jié)狀致密影3、老年期：腺體萎縮●主要為結(jié)締組織及脂肪組織●表現(xiàn)為低密度背景上向乳頭方向集中的索條狀及網(wǎng)狀影,生育期乳腺,受激素水平影響雌激素增加乳腺實(shí)質(zhì)血流正常腺體可因雌激素水平高而強(qiáng)化在月經(jīng)的第2周（7－14天）檢查，受影響最小,正常的腺體強(qiáng)

6、化,月經(jīng)周期的影響,3W,2W,絕經(jīng)后乳腺,腺體退化、萎縮被脂肪組織取代使用激素替代治療者類似生育期乳腺停止治療后6－8周行MRI檢查,皮膚和乳頭,皮膚光整，厚度約0.5－2.0mm無(wú)強(qiáng)化乳頭乳暈對(duì)稱性不同程度強(qiáng)化,乳頭不同程度強(qiáng)化，皮膚無(wú)強(qiáng)化,腋窩,I：位于胸小肌的外下II：位于胸小肌內(nèi)側(cè)III：位于胸小肌內(nèi)上側(cè),正常腋窩淋巴結(jié)MRI表現(xiàn),正常腋窩淋巴結(jié)：腎形，淋巴門(mén)脂肪,,,對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值有限度，表現(xiàn)為正常腎形

7、消失，不均勻強(qiáng)化,乳腺基本病變及表面征象,腫塊 ●良性腫塊：邊緣整齊、光滑，圓形或類圓形 ●惡性腫塊：邊緣模糊不清，不規(guī)則形或毛刺樣改變鈣化 ●良性：較粗大、呈條狀、新月形、環(huán)形， 密度高、分散 ●惡性：細(xì)砂樣、粗細(xì)不均、濃淡不一、密集皮膚局限性增厚、回縮：多見(jiàn)于惡性腫瘤，或手術(shù)后瘢疤所致乳頭內(nèi)陷：見(jiàn)于惡性腫瘤，或發(fā)育不良血管增粗、迂曲：多見(jiàn)于惡性腫塊,良性腫塊,惡性腫塊,良性腫塊鈣化,惡性

8、鈣化,乳腺癌：乳頭內(nèi)陷 皮膚增厚,乳腺導(dǎo)管造影：充盈缺損,卵圓形邊緣光滑結(jié)節(jié)－淋巴結(jié),小圓形邊緣光滑結(jié)節(jié)－癌,邊緣光滑、分葉狀腫塊－浸潤(rùn)性癌,不規(guī)則形，邊緣毛刺腫塊－浸潤(rùn)性癌,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型及意義,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線Ⅰ型：?jiǎn)蜗嘈?，逐漸上升型診斷良性的敏感性和特異性為：52％和71％Ⅱ型：平臺(tái)型，速升平臺(tái)型診斷惡性的敏感性和特異性為：43％和75％Ⅲ型：流出型，速升速降型診斷惡性的特異度達(dá)90％，但敏感性不高（

9、20％）,I型：?jiǎn)蜗嘈停饾u上升型,腺瘤,,,,II型：平臺(tái)型,III型：流出型，速升速降型,強(qiáng)化類型,局灶性強(qiáng)化融合片狀點(diǎn)狀：成簇：不均勻，直徑大于5mm節(jié)段性導(dǎo)管強(qiáng)化：導(dǎo)管的線狀或分支狀強(qiáng)化，需穿刺（癌的可能大于纖維囊性變）團(tuán)簇狀強(qiáng)化惡性可能更大鉬靶無(wú)異常者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低,腫塊強(qiáng)化均勻強(qiáng)化不均勻強(qiáng)化邊緣強(qiáng)化無(wú)強(qiáng)化低密度分隔強(qiáng)化的分隔中心強(qiáng)化,不均勻強(qiáng)化－浸潤(rùn)性癌,均勻強(qiáng)化－纖維腺瘤,邊緣強(qiáng)化－浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

10、,間隔強(qiáng)化－浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,間隔低信號(hào)－纖維腺瘤,中心強(qiáng)化－浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,術(shù)后脂肪壞死－環(huán)狀強(qiáng)化,非腫塊強(qiáng)化灶狀線狀導(dǎo)管狀節(jié)段狀（一個(gè)單獨(dú)的導(dǎo)管系統(tǒng)）局灶性（多個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)）：良性多多局灶性：彌漫性：良性多,節(jié)段性分支線狀強(qiáng)化－原位導(dǎo)管癌（DICS）,不規(guī)則線狀強(qiáng)化－DICS,線狀強(qiáng)化－術(shù)后疤痕,導(dǎo)管強(qiáng)化－DICS,節(jié)段性強(qiáng)化－DICS,局灶性強(qiáng)化－DICS,團(tuán)簇狀強(qiáng)化－DICS,其他乳頭收縮乳頭受累平掃導(dǎo)管高信號(hào)皮膚

11、局限性增厚皮膚受累水腫淋巴結(jié)腫大胸肌受累胸壁受累出血異常的信號(hào)缺失囊腫,浸潤(rùn)性小葉癌－乳頭內(nèi)縮,乳暈區(qū)浸潤(rùn)性小葉癌侵犯乳頭,乳腺癌侵及胸壁,術(shù)后乳腺血腫，平掃高信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化,乳腺癌的MR改變,不規(guī)則性腫物，有毛刺等/長(zhǎng)T1、T2信號(hào)（與胸肌比）DWI呈高信號(hào)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為II或III型曲線MRS有Cho峰,乳腺癌增強(qiáng)基礎(chǔ),強(qiáng)化基礎(chǔ)乳腺癌新生腫瘤血管微血管密度增加腫瘤血管對(duì)大分子比劑通透性的增加乳

12、腺癌組織內(nèi)增大的細(xì)胞間隙圖像分析強(qiáng)化形態(tài)時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)乳腺癌良惡性分析需聯(lián)合動(dòng)態(tài)曲線及腫塊形態(tài)學(xué)綜合判斷！,,Where is the tumor?,,,,,,,,正常內(nèi)乳淋巴結(jié),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原位導(dǎo)管癌（DCIS）,占所有檢出乳腺癌的1/330％－50％發(fā)展為浸潤(rùn)性癌鉬靶：90％有鈣化部分無(wú)法檢出無(wú)法準(zhǔn)確判斷病變范圍遺漏部分病灶,,MR檢出敏感性20％－95％強(qiáng)化方式無(wú)特異性：局灶性、導(dǎo)管狀、線狀、節(jié)段性等

13、可能有30％不強(qiáng)化強(qiáng)化曲線60％提示為惡性鉬靶有微鈣化而MRI無(wú)強(qiáng)化病灶者需穿刺活檢MR和鉬靶的假陰性MR優(yōu)于鉬靶各家報(bào)道不一：5％~80％,活檢證實(shí)的DCIS，兩個(gè)連續(xù)層面，導(dǎo)管強(qiáng)化,DCIS,不規(guī)則節(jié)段性強(qiáng)化,不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,浸潤(rùn)性癌,MR敏感性可達(dá)100％直接征象腫塊：毛刺狀邊緣、環(huán)狀強(qiáng)化、外形不規(guī)則非腫塊：節(jié)段性或成簇的導(dǎo)管樣強(qiáng)化動(dòng)態(tài)曲線：流出型（III）間接征象皮膚和乳頭改變淋巴結(jié)腫大結(jié)構(gòu)紊亂,浸

14、潤(rùn)性癌的分類浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（80％）黏液癌、髓樣癌、管狀癌、乳頭狀癌小于10％的為浸潤(rùn)性小葉癌來(lái)源于淋巴、造雪組織及間葉組織的惡性腫瘤,浸潤(rùn)性癌,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，多中心病變，環(huán)狀強(qiáng)化、分葉、毛刺。乳頭內(nèi)陷,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，毛刺腫塊,小管狀癌，對(duì)側(cè)乳腺癌已切除,浸潤(rùn)性小葉癌，不規(guī)則腫塊，不均勻強(qiáng)化,浸潤(rùn)性小葉癌，多中心病變,B細(xì)胞淋巴瘤,,血管肉瘤術(shù)后，腫瘤殘留，富血供，明顯強(qiáng)化,浸潤(rùn)性癌VS.導(dǎo)管原位癌,浸潤(rùn)性癌趨向于形成腫塊DCI

15、S則趨向于非腫塊伴導(dǎo)管樣、線樣強(qiáng)化等目前普遍認(rèn)為MRI無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分兩者，需取得病理學(xué)診斷,高危人群篩查,乳腺癌高危人群基因變異BRCA1 or BRCA2：累積發(fā)病率50－85％。有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史何杰金淋巴瘤胸部放療史原穿刺活檢不典型增生者,鉬靶標(biāo)準(zhǔn)的篩查手段致密型乳腺癌檢出率低MRI能檢出鉬靶和體檢陰性的癌Meta分析：34％的活檢陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（同鉬靶相當(dāng)：20～40％）必須具備對(duì)只在MRI上發(fā)現(xiàn)的

16、病灶進(jìn)行穿刺活檢的能力,右乳腺癌術(shù)后1年，左乳小病變，鉬靶及B超陰性。穿刺活檢證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，行保乳術(shù),有乳腺癌家族史，鉬靶及超聲陰性，穿刺活檢證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,新輔助治療,影像評(píng)價(jià)治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（形態(tài)學(xué)）以連續(xù)檢查中測(cè)量的腫瘤體積變化為標(biāo)準(zhǔn)單一徑線測(cè)量:局部反應(yīng):直徑減小30%進(jìn)展:直徑增加20%垂直雙徑線測(cè)量局部反應(yīng):直徑減小50%進(jìn)展:直徑增加25%,新輔助治療,新輔助治療后MRI變化:腫瘤體積縮小圓形病灶：

17、向心性收縮－－保乳手術(shù)不規(guī)則病灶：線樣多中心收縮－－手術(shù)切除,新輔助治療,新輔助治療后MRI變化:強(qiáng)化峰值的改變：峰值降低時(shí)間強(qiáng)化曲線的演變：曲線平直,乳腺癌新輔助化療,MRI較鉬靶及超聲更好的檢測(cè)治療效果療效判斷：完全反映：病變完全消失部分反映：病變體積縮小大于50％無(wú)反映：,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，化療后，腫塊及淋巴結(jié)顯著變小,評(píng)價(jià)腫瘤程度,臨床重要性病變位于多個(gè)象限（多中心病變）：不能保乳一個(gè)象限內(nèi)多發(fā)病變（多灶性病變）：

18、擴(kuò)大切除，可能不能行保乳術(shù)侵犯胸肌、胸壁和/或皮膚：擴(kuò)大切除受累部位同時(shí)檢出對(duì)側(cè)乳腺癌：相應(yīng)處理,同側(cè)乳腺腫瘤大?。和M織標(biāo)本相關(guān)性最好，但有過(guò)高估計(jì)的可能額外病灶：20－63％可有額外病灶，其中19－67％為浸潤(rùn)性。尤其是直徑大于2.5cm者?？赏幌笙蓿部煞峭幌笙?。優(yōu)于鉬靶，超聲及體檢局部復(fù)發(fā)：與多灶性或多中心性病變有關(guān)浸潤(rùn)性：保乳術(shù)，15年隨訪，無(wú)放療者36％復(fù)發(fā)；放療者12％復(fù)發(fā)。DCIS:保乳術(shù)，8年隨訪，

19、無(wú)放療者31％復(fù)發(fā)；放療者13％復(fù)發(fā)。,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴DCIS術(shù)后1月,局部血腫，血腫周圍散在強(qiáng)化,隨訪血腫吸收，局部復(fù)發(fā)DCIS,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴DCIS侵犯胸壁（強(qiáng)化）,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，侵犯皮膚，與胸肌關(guān)系密切但未累及（未強(qiáng)化）,,,,對(duì)側(cè)乳腺同時(shí)發(fā)現(xiàn)：在3月到1年時(shí)見(jiàn)內(nèi)鉬靶和/或體檢可有2％發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌有對(duì)側(cè)乳腺癌者傾向于遺傳相關(guān)、多中心隨后發(fā)現(xiàn)：每年0.5-1.0%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌，累計(jì)可能達(dá)15％。對(duì)策：密切隨訪檢查

20、、穿刺、預(yù)防性化療或切除MRI敏感性高于超聲和鉬靶,右乳：浸潤(rùn)性小葉癌，鉬靶和超聲亦檢出,左乳：同時(shí)檢出，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，鉬靶及超聲無(wú)顯示,右乳DCIS術(shù)后5年，局部浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴DCIS,左乳：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴DCIS,,浸潤(rùn)性小葉癌占浸潤(rùn)性癌的10－14％常無(wú)鈣化，鉬靶假陰性較多常易多中心或雙側(cè)發(fā)病MRI更有助于評(píng)價(jià)浸潤(rùn)性小葉癌的程度,,浸潤(rùn)性小葉癌，右乳，兩處病灶,,,同時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳浸潤(rùn)性小葉癌,,波譜,1H MR波譜診斷乳腺

21、癌：cho峰升高，標(biāo)志存在惡性腫瘤,作用及限度,文獻(xiàn)報(bào)道診斷乳腺癌的敏感性70－100％；特異性67－100％。無(wú)強(qiáng)化腫塊，可提高穿刺活檢的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（從20％到63％）小于2cm的腫塊價(jià)值有限部分可出現(xiàn)假陽(yáng)性分泌乳汁時(shí)choline可升高,MR對(duì)乳腺癌評(píng)價(jià)－小結(jié),作用檢出浸潤(rùn)性癌的敏感性（>98％）高于鉬靶及超聲評(píng)價(jià)腫瘤病變范圍，檢查多灶性或多中心病變以及對(duì)側(cè)乳腺癌保乳或重建手術(shù)后隨訪新輔助化療前后,特異性低（6

22、5－79％ ），在改變治療計(jì)劃之前，對(duì)MR額外發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行活檢是必要的不能檢出微鈣化原位癌檢出的敏感性、特異性均較低目前用來(lái)進(jìn)行乳腺癌篩的作用查尚有爭(zhēng)論,限度,良性病變簡(jiǎn)介,纖維囊性病最常見(jiàn)的乳腺病變，常為雙側(cè)導(dǎo)管上皮和基質(zhì)隨月經(jīng)周期發(fā)生的擴(kuò)張和扭曲有各種大小不一的囊和基質(zhì)纖維化構(gòu)成,平掃T2WI多發(fā)囊狀高信號(hào) 增強(qiáng)T1WI，多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化,纖維腺瘤,乳腺最常見(jiàn)良性腫瘤好發(fā)于

23、年輕女性(30歲左右)由上皮和基質(zhì)組成,圍以假包膜多為光滑圓形,卵圓形或分葉狀腫物,,,乳頭狀瘤,好發(fā)于主輸乳管,位于乳頭附近,常伴有乳管擴(kuò)張單發(fā)或多發(fā),直徑多小于1cm多數(shù)患者可表現(xiàn)為乳頭血性溢液,乳頭狀瘤伴乳管擴(kuò)張,,乳頭狀瘤-乳頭瘤病伴乳管擴(kuò)張,硬化性腺病,結(jié)締組織增生并有不同數(shù)量的上皮和肌上皮組織斑片或彌漫性增強(qiáng)有時(shí)可能與導(dǎo)管癌和小葉癌混淆,硬化性腺病，班片狀強(qiáng)化，伴多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化,乳腺疤痕,術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可有血腫，T

24、2WI高信號(hào)，T1WI增強(qiáng)環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀或線狀強(qiáng)化動(dòng)態(tài)曲線無(wú)法同復(fù)發(fā)鑒別：都可表現(xiàn)為流出型3到6月后疤痕成熟，成致密的纖維組織，無(wú)強(qiáng)化，可同復(fù)發(fā)鑒別受放療照射的疤痕在照射1年后成熟,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和DICS術(shù)后，T2WI T1WI 增強(qiáng),減影后，疤痕無(wú)強(qiáng)化,,整形術(shù)后1月,7月,活檢后，乳暈區(qū)強(qiáng)化,6月后，幾乎完全消失,乳腺植入物,目的檢測(cè)硅膠植入物破裂與否平掃及特殊序列設(shè)計(jì)（壓水T