培訓(xùn)536椎管內(nèi)麻醉

1、椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的原因與防治,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室劉敬臣,一、前 言,椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯麻醉）優(yōu)點(diǎn)：是國內(nèi)目前常用的麻醉方法之一常用于全身狀況較好的病人椎管內(nèi)麻醉期間發(fā)生心跳驟停并非罕見一旦發(fā)生心跳驟停，可能產(chǎn)生難以預(yù)料的后果！我們應(yīng)高度重視，不可掉以輕心！從循環(huán)系統(tǒng)方面討論椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的原因、機(jī)制及防治措施,1. 硬膜外麻醉心跳驟停的發(fā)生率陳永祥等報(bào)道：

2、 17/21775 （硬膜外麻醉）（1959～1995年） ( 8/10000)表1. 膽道手術(shù)行硬膜外麻醉心跳驟停的發(fā)生率與死亡率年 份 手術(shù)例數(shù) 驟停例數(shù) 死亡例數(shù) 發(fā)生率 死亡率1990~1999 1318 11 1 8/1000 7.5/萬1986~1996 2636

3、 16 4 6/1000 15/ 萬1986~2001 3458 13 3 3.7/1000 8.7/萬,二、椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的發(fā)生率,,,,2. 硬膜外麻醉與其他麻醉發(fā)生心跳驟停的比例 統(tǒng)計(jì)分析國內(nèi)34篇

4、（1994～2005年）有關(guān)手術(shù)麻醉期間心跳驟停的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：,3. 腰麻中心跳驟停的發(fā)生率 Tarkkila等(1991年)：2/1881 (1/1000) Auroy 等（1997年): 26/40640 (6/10000)4. 腰麻與硬膜外麻醉心跳驟停發(fā)生率的比較 Auroy等：腰 麻（6/10000) vs 硬膜外 (1/1000

5、0),表2. 椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的發(fā)生率 腰 麻 硬膜外麻醉 合 計(jì) 年 份 麻醉 驟停 1/萬 麻醉 驟停 1/萬 麻醉 驟停 1/萬 例數(shù) 例數(shù)

6、 例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 1983 10 2 1219871988 8934 5 5.6 12450 2

7、 1.6 21384 7 3.319921993 11023 3 2.7 15653 1 0.6 26676 4 1.519971998 14492 2 1.4 15133 1 0.7

8、 29625 3 1.020021988 34449 10 2.9 43236 4 0.9 77685 14 1.82002,,,,,,,Kopp等. Anesth and analg,2005,100:855-65,三、 硬膜外麻醉心跳驟停的原因 分析國內(nèi)

9、45文獻(xiàn)（1994～2005年）共207例硬膜外麻醉發(fā)生心跳驟停的原因，結(jié)果顯示： ( 1) 207例中97例為膽道手術(shù)，比例（46.8％）最高 ( 2) 心跳驟停最常見的原因是迷走神經(jīng)反射亢進(jìn) 膽心反射 58例 28%

10、 牽拉腹膜 15例 7.2％ 其他內(nèi)臟牽拉 6例 2.9％ 合計(jì) 79例 38％,,,（3）麻醉誘導(dǎo)中或術(shù)中血壓劇降是引起心跳驟 停的主要原因之一

11、 　　共有56例（27％）于麻醉誘導(dǎo)中或術(shù)中　　　血壓、心率劇降，導(dǎo)致心跳驟停，其中26例為　　　　休克未糾正的病人行硬膜外麻醉，3例為全麻。 （4）其他原因: 呼吸抑制、體位改變、術(shù)畢追加　　　　　局麻藥鎮(zhèn)痛未注意觀察。 （5）罕見原因：硬膜外置管引起迷走反射。,男，54歲，w78kg, H 184 cm。擬行腹主動脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前檢查無缺血性心臟病。 行硬膜外穿刺術(shù)前 IV 咪達(dá)唑侖1m

12、g，胃長寧0.2mg，鼻管吸氧。坐位下行硬膜外穿刺，過程順利。置入導(dǎo)管時病人出現(xiàn)異感，同時訴“頭暈，快暈倒了”，ECG示心搏暫停，SpO2波消失，病人面色蒼白，神志消失，全身肌肉陣攣，眼球上翻。立即將病人置仰臥位，IV 阿托品1mg，麻黃堿20mg, 欲行心肺人工復(fù)蘇時出現(xiàn)數(shù)個室性逸搏，隨即恢得竇性心律，數(shù)秒后病人自行清醒，問道“發(fā)生什么事情了？” 。ECG示心搏停止42s。

13、 Anesthesiology,1999,91:1171,四、椎管內(nèi)麻醉心跳驟停的特點(diǎn)：　　硬膜外麻醉心跳驟停的特點(diǎn)： １．國內(nèi)硬膜外麻醉心跳驟停的主要原因?yàn)槊宰呱窠?jīng)反射亢進(jìn)和血壓劇降所致，發(fā)生驟停前大部分病人出現(xiàn)心率、血壓進(jìn)行性下降?！　。玻懙朗中g(shù)在硬膜外麻醉下心跳驟停的發(fā)生率最高?！　。? 未糾正的休克患者（應(yīng)禁用

14、）一旦發(fā)生心跳驟停，復(fù)蘇效果最差。,國外學(xué)者總結(jié)腰麻心跳驟停的特點(diǎn)： 1、發(fā)生率較高； 2、發(fā)生突然（有時可能防不勝防）； 3、病人一般情況較好（ASA評分I級）； 4、年輕人居多； 5、手術(shù)較小。,五、椎管內(nèi)麻醉引起心跳驟停的機(jī)制 1. 通氣不足？ 　 Keenan 等 報(bào)道，麻醉相關(guān)心跳驟停的　　病人2/3與通氣不足有關(guān)。 椎管內(nèi)麻

15、醉 鎮(zhèn)靜劑 通氣不足 心跳驟停？ 是原因之一，但不是主要原因！ 2 . 迷走神經(jīng)反射亢進(jìn),,,,,交感神經(jīng)阻滯,,血管擴(kuò)張，回心血容量降低,,,起搏牽張感受器 右心房和腔靜脈的低壓感受器 左心室的機(jī)械刺激感受器,,迷走神經(jīng)反射,,心動過緩,,心跳驟停,椎管內(nèi)麻醉,,容易發(fā)生迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)的危險(xiǎn)因素： 基礎(chǔ)心率T6 年齡<50歲 PR間期延長,迷走神經(jīng)張力過

16、高是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心動過緩/心搏驟停的重要誘因 “迷走神經(jīng)過敏癥”的病人接受腰麻時發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)性增加 “迷走神經(jīng)過敏癥”： 發(fā)病率為7％，常見于年輕人。情緒激動或應(yīng)激可誘發(fā)，表現(xiàn)為：蒼白，虛弱，出汗，惡心，神志消失，心動過緩，血壓、CO和血管阻力降低，房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離。,3.　血壓下降，冠脈供血不足五、防治措施 １．嚴(yán)格掌握椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證　　　休克患者禁用　　　膽道手術(shù)宜首選全身麻醉

17、，后者可明顯降低膽心反射和心跳驟停的發(fā)生率。　　　林水雄等報(bào)道:(福建醫(yī)藥，2003，25:12)　　　　　　　　 膽心反射(%)　　心跳驟停(%) 全麻組（715例）　 10 0 硬膜外（800例） 42.5 0.62 如在硬膜外麻醉下進(jìn)行必須采取積極措施預(yù)防膽心反射。